近年来，TAVR技术不断成熟，各项临床研究证据陆续更新了对瓣膜性心脏病诊治的认识，并且随着器械的改进、操作水平的进步以及术者经验的不断丰富，使得TAVR这一技术的应用愈加广泛，适应证也不断扩大。在第三十届长城心脏病学会议期间，中国医学科学院阜外医院吴永健教授和复旦大学附属中山医院周达新教授做客第一直播间，与大家分享了TAVR技术的进展与应用。
周达新教授：尊敬的大会主席，各位医生同道，各位从事结构性心脏病研究和治疗的同道，早上好。今天我们请到了国内著名的心血管医生，提出结构周概念的吴永健教授谈谈目前结构性心脏病介入治疗的一些进展，特别是TAVR治疗在国内外的进展，有请吴教授。
吴永健教授：周主任您好，首先欢迎大家关注我们第一直播间。今天我和周主任一起来谈论一下关于结构性心脏病的进展问题。说到最近两年TAVR领域的发展，确实发生了很大的变化，可以说TAVR是心血管介入领域中发展最快的分支。TAVR技术问世于2002年，于2010年引进中国，经过几年艰难探索后，TAVR在中国基本上已经成为一种成熟的手术。2017年，中国第一款具有自主知识产权的瓣膜正式进入临床应用，到目前为止，中国已经拥有了三款瓣膜。此外，近两年国内已经有近150家医院开展了TAVR技术，技术成熟的医院已经有十多家，预计未来会有更多的医院能够自己来完成这种手术。
从国际上来看，TAVR领域在这两年发生的最大变化主要包括相关器械的不断改进和理念的改变这两个方面。PARTNER III和CoreValve这两项临床试验的公布，使得这项技术的应用范围从最初的外科极高危或者是外科不能手术的患者，逐渐过渡到中危，甚至到现在的低危患者。也就是说，现在60~65岁及以上的患者既可以考虑外科手术，也可以考虑介入导管的TAVR手术，给临床带来了更多选择。今年7月份，美国FDA也批准了低危患者可以作为TAVR的治疗对象，我认为这是TAVR发展史上具有划时代意义的一件事。TAVR技术的初衷是为不能进行外科手术的患者提供选择，让人意想不到的是，经过十多年的发展已经完全颠覆了最初的理念，TAVR技术目前已经能够作为
周达新教授：自2010年葛均波院士带领团队做了中国首例TAVR手术后，经过近些年来的探索，TAVR目前已经发展成为相对成熟的手术。我认为这项技术的发展在所有手术中是非常严谨的，经过了不能进行外科手术的患者保守治疗与TAVR手术比较，外科手术高危患者的外科手术与TAVR手术比较，以及针对中危、低危患者的治疗等多个随机、双盲、对照的RCT研究过程。这一路走来，我们最终发现，从能力、逻辑、实践等多个角度，TAVR手术用于低危患者的治疗是无懈可击的。但要注意的是，低危不代表低龄，低龄也不代表低危。例如，50岁以下患者，如果他的肾功能、肺功能等都不好，无法进行手术，也属于高危人群，也有可能做TAVR。另外，一位70岁的患者，除了主动脉狭窄外没有任何其他病变，他就属于低危人群。因此，低危不代表低龄，高危也不代表高龄，这是我们需要充分了解的情况。
吴永健教授：这点是非常重要的。很多医生在进行TAVR手术时，会考虑五六十岁的患者可以做吗？对此，我认为需要考虑两个方面：一是从学术角度考虑，使用外科手术或介入治疗哪种方式对患者更好。二是考虑患者的意愿，以患者为中心。比如有些患者极度恐惧手术，实际上是可以考虑进行TAVR的。其实早期冠脉介入要求必须是SYNTAX评分≤33分才能进行，但实际上，有很多评分＞33分的患者也进行了冠脉介入治疗，而且都是冠脉介入医生来做的。技术在不断进步，新的证据也在不断出现，指南今天规定的东西并不代表未来一定是正确的，需要动态客观地来评价这个问题。
周达新教授：目前TAVR采用的入路方式有很多，包括股动脉入路，心尖入路，颈动脉入路，腔静脉入路等。但目前约90%以上的患者都是采用的股动脉入路，且优于外科手术。可以说经股动脉入路才是真正优于外科的TAVR手术，您是否认同这个观点？
吴永健教授：TAVR手术一直以来都存在路线之争，但我认为最终的结果才是最重要的。当然TAVR的入路方式，应根据病变的情况，及器械的情况来进行选择。目前冠脉有股动脉和桡动脉两种入路方式，但TAVR可能有更多的选择，目前可以使用14F导管。相信随着未来器械的发展，可能出现12F导管，这样95%以上的患者都可以通过股动脉入路进行TAVR手术了。
周达新教授：我认为即使现在是14F导管，也有90%以上的患者能够做。毕竟我们首选的还是股动脉入路，虽然股动脉路径长，但整个血管路径较稳定。此外，颈动脉也是比较好的入路。近年来我们做了大概40多例颈动脉入路手术，除一例患者出现卒中（已恢复）外，其他患者目前都没有什么问题。随后我们还会对这些患者再进行磁共振检查，评估是否有卒中等情况发生。因此，我认为对入路方式的评估也是非常重要的。
目前大部分医生对TAVR诊断路径非常清楚，相关并发症也是需要我们注意的。比如股动脉穿刺容易发生哪些并发症，我们该怎么去避免这些事情的发生？请吴教授谈一谈。
吴永健教授：虽然我们都是介入医生，但真正进行TAVR手术操作时，还是存在差异的。比如因大鞘和常规鞘的区别，并发症的发生率可能会超出几倍。因此，在进行股动脉穿刺前，一定要通过CT来评估骨骼的钙化情况。如果在穿刺处有严重钙化，这处穿刺点就比较麻烦，可能需要切开或采取其他路径。另外，还要评估血管的管径大小。目前常规使用的都是16F导管，相应地血管管径要求在6 mm以上。此外，还要考虑血管的弯曲度，以及腹主动脉及降主动脉的血管情况，是否存在较大的穿透性溃疡或是极度弯曲等。因此，对整个入路的评价非常重要，任何一点评价不到位，都可能会发生严重的问题，甚至导致生命危险。
周达新教授：确实是这样。上次我在做一个TAVR手术时，在腹主动脉与髂动脉分叉处有个栓子，我当时认为不会掉下来。结果做完拔出大鞘时，并没有发现常规出血，造影后才发现血栓掉下来了。所以说，任何小的不经意的细节都可能会引发非常严重的并发症。
刚刚与吴主任谈得非常透彻，入路是进行TAVR手术的重要一方面，在术前要进行评估，对入路要进行非常仔细地分析。此外，TAVR术前还要对主动脉瓣环进行评估，你们团队提出了多平面瓣环测量技术，根据多平面重组选择瓣膜的大小，请您向大家介绍下。
吴永健教授：多平面瓣环测量技术的提出主要是基于近几年国内几大中心对于TAVR的重新认识。早期我们都是依靠瓣环来选择瓣膜，但在手术过程中，我们发现所选择的瓣膜经常被钙化的瓣叶挤出去。所以后来提出了balloon sizing，使用瓣上结构作为锚定区。然而瓣上结构太复杂了，钙化的位置可能靠近下1/3，也可能靠近上1/3，也可能是在某个部位形成的团块状钙化，这就需要找到最好的锚定区，并评估出该锚定区最大承受的内径是多大。
因此，我们就提出了多平面瓣环测量的概念，比如评估后认为在瓣上2~3mm处，可以作为最合适的锚定处，这就确定了瓣膜的起始位置和瓣膜的大小等。有时锚定处很高，在4~6mm处，这时起始位置应该在瓣膜以上就开始释放，瓣膜大小也应该根据这个位置的大小来选择。当然这只是目前的一种评估方案，适用于中国的第一代瓣膜。如果将来我们有了球囊扩张式瓣膜，或是其他类型的瓣膜，这个概念可能还需要改变。
周达新教授：非常感谢吴主任对瓣膜选择的分享。实际上听你讲过很多次了，但每次听都有新的收获。我这次的感受是，瓣上锚定点决定瓣膜打开的位置，非常重要。平时我自己做完手术后也还会再看一遍，通过经常复习和思考，根据自己的理解，从不同角度反复揣摩，才能不断提高我们手术的技艺。有医生说，感觉现在所有患者都在做TAVR，除了冠脉弹性值很低的患者，我觉得有点道理。吴主任您怎么看？
吴永健教授：随着技术的进步和器械的改进，未来可以说几乎大部分患者都是可以经过TAVR进行治疗的。与现在的冠脉介入一样，目前仍有大概10%的患者是需要进行搭桥手术的。理论上，这些患者一定要做冠脉介入的话也是可以做的，最终就是效果的问题。在目前的技术条件下，冠脉弹性值特别低的，尤其窦管结合处比较细的患者，及时用支架保护都很困难，这类患者如果进行TAVR手术确实有风险，效果也不好。另外，还有一些极度钙化的患者，在进行完TAVR手术后还要考虑长期预后的问题，尤其是钙化对瓣膜的挤压是需要我们考虑的。但不管怎样，从技术层面来讲，所有患者进行TAVR手术基本上是没有问题的。
周达新教授：随着TAVR手术的不断开展，我们将面临患者的术后管理问题，比如术后如何进行抗凝？如何对患者进行管理？吴主任能否谈谈术后抗凝的问题？
吴永健教授：冠脉介入后存在很多问题，比如血栓形成、再狭窄等，因此术后对患者进行科学管理是非常重要的。TAVR术后患者早期形成血栓的发生率大概是10%左右。血栓形成后，常规的超声检查很难检测出来，需要
周达新教授：吴主任之前提到，目前国内大概有150家医院能够开展TAVR手术，但能够独立开展的中心只有10家左右。所以现在仍然需要我们推广这项技术，使更多的患者能够受益，免于主动脉瓣狭窄所带来的痛苦。对此，今年中国结构周做了非常大量的一些工作，吴主任您能否向大家介绍一下今年结构周在TAVR手术方面做了哪些工作？
吴永健教授：今年是第三届中国结构周，基本上已经建立了初步的结构性心脏病平台。去年的结构周是由上海中山医院主导的，今年是在北京，我们现在初步计划南北方每年交替举办一次，有助于各个地区之间的充分交流与发展。今年中国结构周在四天半的时间里，共完成了101台手术，其中53台TAVR手术。另外，还包括二尖瓣、三尖瓣及心肌病等多种类型的手术，但毫无疑问TAVR手术是整个结构周中最耀眼的，而且是技术进步最快的，这得益于国内现有的三款瓣膜。
周达新教授：听说第四款瓣膜也要问世了，是金牛1号对吧？
吴永健教授：是的。金牛1号是一款自膨胀式瓣膜，但在设计上存在一些特别之处。在今年三月份已经完成了全部临床实验，目前在随访阶段，大概在2020年年底或2021年年初能够进入中国市场。那时候估计会有大概3~4款自膨胀式瓣膜。
周达新教授：这款瓣膜我目前还没有使用过，您能不能从稳定性及术中系统等方面评价下这款瓣膜？
吴永健教授：与前两款瓣膜相比，金牛1号在支撑力方面大概处于中间位置。这款瓣膜是牛心包瓣膜，是根据中国患者的特点来设计的。其网孔相对较大，温度点相对较慢，释放过程相对来说更加稳定。每款瓣膜在不同的病变中都存在自己的独特优势，我们期待着这款瓣膜能够上市，也希望未来我们能在这几款瓣膜中，为患者选择最适合的那一款。
周达新教授：近年来结构性心脏病发展很热。葛均波院士曾说过，如果你想成为著名的心血管病医生，那你一定要关注结构性心脏病。在这里，我希望广大心血管医生能够关注结构性心脏病，与我们同行，一起为患者解除痛苦。
吴永健教授：结构性心脏病是一个新兴的亚专科，但同时也是心血管病学科的未来。我和周达新教授以及众多结构性心脏病的专家们，希望有更多的心血管领域的同行和朋友加入到这个行列，共同来推动结构性心脏病的发展，争取与中国创新发展相结合，能够与世界各国的结构性心脏病同行保持在同一个水平，这是我们对未来的愿景。
周达新教授：在吴永健教授的倡导下，我们成立了亚太青年俱乐部，希望通过培养青年医生，使我们为人民服务的理念不断传承下去。今天有关结构性心脏病的访谈就到这里，谢谢大家。
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