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目前来讲，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的诊断与治疗对临床医生来说是一种挑战。那么，该如何诊断和评估HFpEF？在前段时间召开的第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的卢永昕教授对此进行了阐述。

HFpEF的诊断标准

目前，欧洲心脏病学会（ESC）及美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）的指南中均认为，心衰症状和体征非常重要，但并不是出现哪种症状就是心衰，很多患者伴有非特异性症状，因此应该认识到HFpEF诊断的复杂性。其次，建议根据心衰的典型症状，左室射血分数（LVEF）正常或轻度降低来诊断HFpEF。然而，ESC和AHA/ACC指南也存在一些不同之处，在诊断HFpEF时，ESC指南中增加了B型利钠肽（BNP）水平的升高，而AHA/ACC指南中并未增加。卢教授个人则认为，BNP在HFpEF诊断中的价值有限。

H₂FPEF诊断评分及解读

H₂FPEF评分的出现有助于HFpEF诊断， 其中H₂表示体重（Heavy）和高血压（Hypertensive）、F表示房颤（Atrial Fibrillation）、P表示肺动脉高压（Pulmonary Hypertension）、E表示年龄（Elder）、F表示充盈压（Filling Pressure），如图2。H₂FPEF评分的总分值为0-9分，其中房颤占3分，肥胖占2分，其余每项各占1分。H₂FPEF评分越高，HFpEF的诊断可能性越大。H₂FPEF评分为0-1时，可排除HFpEF；H₂FPEF评分为2-5时，需要进行其他检测（负荷试验或RHC测压）来进一步明确；H₂FPEF评分为6-9时，可明确HFpEF。

图1 H₂FPEF评分

研究者将H₂FPEF评分在100例患者中进行了验证（61%为HFpEF患者），认为该评分具有一定的临床实用性。然而，对于亚太地区的人群，患者的体质指数（BMI）较西方人群偏低。除此以外，亚太地区合并糖尿病的患者较多，房颤患者较多。因此，在运用H₂FPEF评分时，若将糖尿病考虑在内或更好。

HFA-PEFF诊断流程

2019年，ESC心力衰竭协会（HFA）颁布的共识提出了HFA-PEFF诊断流程（图2），将HFpEF的诊断分为4个步骤，如图3。

图2  HFA-PEFF诊断流程

图3 HFA-PEFF诊断流程

第一步：初始评估

对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行步骤 1 的评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。

在ESC指南中推荐了利钠肽（NP），但实际上NP仅是给出了一个筛选的切点，即NP水平升高可能有心衰，但水平正常不能排除HFpEF，特别是肥胖患者。

第二步：基于超声心动图和利钠肽的HFA-PEFF评分

HFpEF没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及NP水平来判断，如图4。

图4 第二步详解

单一领域内，主要标准和次要标准不叠加计算分数，最多分别计算2分或1分。

得分≥5分提示明确的HFpEF，≤1分不太可能诊断为HFpEF；2-4分表明诊断存在不确定性，建议进一步评估。

然而，在临床试验中采用的标准不同，如表1。在近期试验中，关于NP水平，将窦性心律和房颤分开考虑。实际上，BNP水平的升高和运动能力及左室充盈压均有关系。

表1 不同试验中采用的BNP和NT-proBNP水平

另外，研究显示，HFpEF患者的NT-proBNP水平较HFrEF患者低，如图5。瑞典注册研究同样显示，HFpEF患者的NT-proBNP水平较HFrEF患者低。

图5 HFpEF患者和HFrEF患者的NT-proBNP水平比较

因此，NP具有局限性：

➤ HFpEF患者利钠肽水平整体低于HFrEF；

➤ 美国：诊断参考切点为BNP≥100 pg/ml 和NT-proBNP≥800 pg/ml；

➤ 肥胖患者BNP水平较低；

➤ 女性、老年患者BNP水平较高；

➤ 患者存在慢性阻塞性肺部疾病，肺动脉高压、肺栓塞和房颤时，NP水平可以升高，即使没有HFpEF；

➤ 心脏纤维化严重，NP基因缺陷等，NP不高不能排除。

第三步：负荷超声心动图及血液动力学检测

包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。

图6 第三步详解

第四步：尽可能查出病因

确定HFpEF的可能原因或替代解释，特别是治疗学上有意义的病因。在临床上，较多医生看到心肌肥厚就考虑肥厚型心肌病，但实际上肥厚型心肌病可能是心肌浸润、心肌淀粉样变等造成，因此要尽可能的查出病因。

图7 第四步详解

《2019 HFA/ESC专家共识：心力衰竭的药物治疗、程序、设备以及患者管理（更新版）》指出，有心衰症状的老年患者，特别是HFpEF患者（非高血压导致），或有肥厚型或限制型心肌病特征者，或退行性主动脉瓣狭窄伴舒张末期室间隔厚度超过12 mm者，应考虑筛查转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变（ATTR）。

共识建议使用氯苯唑酸（Tafamidis）治疗有心衰症状、确诊的ATTR型心肌淀粉样变（包括突变型ATTRm及野生型ATTRwt）患者，以提高运动耐量、改善生活质量、降低CV住院率和死亡率。该建议仅限于符合ATTR-ACT临床试验入排标准的患者，并且心脏或其他组织（如脂肪、胃肠黏膜、唾液腺或骨髓）活检证实存在淀粉样物质的沉积。然而，Tafamadis费用非常高昂，许多患者及卫生机构可能无法支付这笔费用。

另外，在HFpEF评估或诊断时，还应考虑糖尿病及肺动脉高压、右心功能不全与HFpEF的关系，以及HFpEF的个体化评估。

敬请关注>>>第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）

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