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植入式心脏起搏器的发明及相关技术的发展，对于缓慢性心律失常的治疗具有划时代的意义。随着技术的不断进步，心脏起搏领域有了快速的发展。近年来，在心脏起搏器植入方面，有哪些新技术？取得了哪些进展？在2019 AHA年会上，医脉通特邀浙江大学医学院附属第二医院项美香教授就心脏起搏技术的进展进行了分享。

医脉通：心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的应用日益广泛，越来越多的患者从中受益。近年来，在心脏起搏器植入方面，有哪些新技术？取得了哪些进展？

项美香教授：自1958年第一台心脏起搏器植入以来，心脏起搏器植入技术在临床的应用已有60多年。从最早的单腔到后来的双腔，再发展到三腔（CRT）。除了缓慢性心律失常的起搏治疗外，埋入式心脏除颤器（ICD）预防心脏性猝死，CRT改善心衰患者的心功能等，临床应用越来越广泛。起搏器的电极导线也发生了很大的变化，以CRT为例，最早的左室导线是单极的，后来发展为双极，再到四极导线，也促使了左室多部位起搏（MPP）技术的发展，从而在临床中使更多的心衰患者获益。此外，心脏起搏植入技术也从最初的头静脉切开发展到锁骨下静脉穿刺、经腋静脉穿刺，大大减少了穿刺相关的并发症，并延长了起搏导线的寿命。

在起搏治疗中，生理性起搏是关注点，但要真正做到与机体自身的生理完全一样是很难的。从最早被认为是生理性起搏的双腔起搏，到改善心脏不同步的CRT技术，以及对希氏束起搏（HBP）、左束支起搏（LBBP）的探讨等，这些起搏技术的发展旨在更好的生理性起搏。对于新技术在临床的推广应用，我认为需要做到两点：一是手术操作要简单，二是费用上不能加重患者的负担。HBP和LBBP是心脏起搏器植入领域比较受关注的技术，但目前还未有大规模的临床试验证实其不劣于或优于CRT技术。我相信HBP和LBBP有其合适的人群，也期待更多的循证证据，希望能成为生理性起搏的突破性进展。

医脉通：传统起搏器由脉冲发生器和电极导线构成，由于存在电极导线断裂和造成感染的风险，因此无电极导线起搏器应运而生。请您简单介绍下无导线起搏器的优势，以及在我国的应用现状？

项美香教授：传统起搏器，包括起搏电极导线和脉冲发生器，通过静脉径路植入电极导线到心腔，脉冲发生器埋在皮下，但存在一系列相关并发症的风险，比如导线断裂、磨损，心脏穿孔，囊袋感染，瘢痕形成等。因此，无导线起搏器的研发在起搏器领域具有里程碑式的意义。

其实，无导线起搏器的研发经历了漫长的过程，早在1970年就有无导线起搏器的相关研究论文发表，但由于技术限制等原因，直到近几年才在国外上市，全球已有5万多名患者从中获益。无导线起搏器不仅具有传统有导线起搏器的所有功能，包括磁共振兼容的功能等，且无囊袋及导线相关的并发症；无导线起搏器体积小，寿命长，植入相对比较方便。我们医院有幸成为在国内进行上市前临床试验的医院之一，无导线起搏器最近也在中国上市了，但目前仅有单腔起搏模式。我们期待在不久的将来，双腔、甚至三腔的无导线起搏器应用于临床，使更多的患者获益。

医脉通：目前，有皮下ICD、无导线起搏器、核磁相容性起搏器等多种植入器械，在临床实践中，医生应如何进行选择？

项美香教授：关于植入器械的选择，我认为应该注意两个方面：一是从患者的需求出发，根据患者的适应证进行选择。比如无导线起搏器目前仅有单腔起搏VVIR模式，适用于需要植入单腔起搏器或心室起搏比例比较低的患者；二是要考虑患者的选择。影响患者起搏器选择的很大因素是经济问题，目前新上市的产品价格往往比较贵，可能会影响患者的选择。但我也有病人要求植入无导线起搏器，考虑到是显著窦性心动过缓或完全性房室传导阻滞的病人，建议植入了双腔起搏器。

因此，植入起搏器的选择，首先要考虑患者的适应证，与患者进行充分沟通，然后综合考虑患者的个人需求及其经济实力，共同做出对病人最合适的选择。

医脉通：在本次AHA大会上，有没有让您比较感兴趣的话题？

项美香教授：本次AHA大会的内容非常丰富，我也有很多非常感兴趣的主题，比如心血管领域未来的发展前景、新技术在临床转化的情况以及最新的临床试验结果等。其中，我很关注心衰领域的进展。众所周知，心衰是心血管疾病最后的“堡垒”，其发病率和死亡率高，是一个非常具有挑战的领域。此外，很多基础研究进展的专场，比如我今天主持的动脉粥样硬化和动脉瘤的代谢和炎症调节专场等，也是我比较关注的，现场的提问和讨论引人思考，让我深受启发。

专题链接：2019心脏协会科学年会（AHA2019）