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在过去25年中，抗栓治疗领域发生了巨大变化，特别是近两年，在PCI抗栓治疗方面有很多新的研究结果公布。其中，缺血和出血风险的平衡是一个关键问题。在联合抗栓治疗时，如何降低出血风险呢？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）期间，医脉通有幸采访到了AHA现任主席、斯坦福大学医学院的Robert A. Harrington教授。
Harrington教授首先谈到了PCI围术期抗栓治疗领域的巨大进步。回到25年前，在球囊血管成形术的时期，我们只有
医脉通：对于接受PCI治疗的房颤患者，当前指南建议术后给予口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的三联抗栓治疗。然而，三联抗栓治疗将增加出血风险，有没有一种替代方案呢？
Harrington教授：接受PCI治疗的冠状动脉疾病患者的管理具有挑战性，特别是合并房颤的患者。冠状动脉疾病常常合并房颤，超过10%的急性冠状动脉综合征患者也会有房颤。因此，我们试图了解，如何使用双联抗血小板加抗凝药物，也就是所谓的三联治疗，使冠脉缺血和卒中预防的获益最大化，同时使出血的风险最小化。
现在已经有一系列的临床试验探讨新型口服抗凝药（NOAC），特别是Xa因子抑制剂，联合P2Y12受体抑制剂（又称ADP受体抑制剂，去掉阿司匹林）方案的可行性。看起来最有希望的策略实际上不是三联治疗，而是使用ADP受体抑制剂和NOAC的双联治疗。然而，目前我们面临的问题是尚没有一项单独的研究足够来证实该方案在缺血终点方面与三联治疗相当。
尽管如此，我认为对于冠脉缺血和卒中风险均高危的患者，可以给予三联治疗一段时间，然后停用阿司匹林，采用ADP受体抑制剂和抗凝药物的双联方案来进行长期治疗，这可能有助于平衡缺血和出血风险。
医脉通：您认为，应该如何最大程度地降低双抗治疗的出血风险？
Harrington教授：对于接受PCI治疗需要进行抗栓治疗患者的管理，需要平衡缺血保护与出血风险。我认为，我们需要做的是针对每个患者给予个体化的治疗，评估其出血风险和缺血风险，然后决定使用抗栓治疗的强度。例如，中年人、非低体重患者和男性使用三联治疗的出血风险可能比老年人、低体重患者和女性更低。DAPT等评分系统可以很好地帮助我们确定抗栓治疗的强度和疗程。
新型支架的使用可以缩短抗栓治疗或双联抗血小板治疗的疗程。这一领域正在不断发展，一些临床试验正在探讨抗栓治疗的疗程、强化治疗以及不同的药物组合等问题。就目前而言，双联抗血小板治疗的疗程从3个月到12个月不等，取决于具体的临床情况和使用支架的类型。但是如果出血风险高，个体化缩短疗程是非常合理的。
专家简介
Robert A. Harrington教授，心脏病学专家，斯坦福大学医学院院长。
斯坦福大学Arthur L. Bloomfield荣誉教授，杜克大学Richard Stack（理查德•斯塔克）杰出教授，曾任杜克大学临床研究所（DCRI）主任，连任美国食品和药物管理局心血管和肾脏药物咨询委员会委员和主席，美国心脏协会（AHA）理事会成员兼现任主席，美国医师协会、大学心脏病学家协会和国家医学研究院/医学研究所成员。
Harrington教授的研究方向包括：缺血性心脏病抗栓治疗和PCI急性并发症评估，急性冠状动脉综合征的发病机制，急性缺血性冠状动脉综合征管理的危险分层；通过开展创新型临床研究促进国内及国际合作，从而更好的探究和改进临床研究方法，包括应用多种技术手段促进临床研究的开展。
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