近日，《进展期
共识提出了进展期心衰评估的二步骤法，包括警示征评估及系统性评估（涵盖6项核心评估模块）；制定了进展期心衰的治疗策略，涵盖呼吸循环支持治疗、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗、指南指导的综合再优化治疗、临床症状改善再优化治疗、机械循环支持治疗、心脏移植、康复治疗、姑息治疗与临终关怀共8项核心治疗模块，并概述了进展期心衰常见并发症和高危右心衰竭的诊疗要点等。
进展期心衰依据左心室射血分数（LVEF）、血液动力学状态及治疗反应等因素进行临床分型。根据LVEF，进展期心衰可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）及射血分数保留的心衰（HFpEF）；根据血液动力学状态，进展期心衰可分为湿冷型、湿暖型、干冷型及干暖型；根据治疗反应，进展期心衰可分为利尿剂抵抗型和正性肌力药依赖型。
推荐应用多机构机械循环支持注册系统（INTERMACS）分级（1~7级）对进展期HFrEF患者进行精细危险分层，以指导转诊时机、MCS装置植入时机及治疗紧迫性的判断（I类推荐，B级证据）。
表1 INTERMACS分级
注：INTERMACS分级由7个等级组成，从濒临死亡的患者（INTERMACS分级1级）至临床稳定且目前无紧急干预适应证的患者（INTERMACS分级7级），INTERMACS分级越低，患者预后越差。
针对进展期心衰患者，本共识建议采用二步骤法开展评估，以识别“已经进入”或“即将进入”心衰进展期的高危患者（图1）。
图1 进展期心力衰竭的二步骤法评估
推荐在临床实践中应用“INEEDHELP”开展警示征评估，对心衰患者进行动态筛查，以早期识别高危患者（I类推荐，C级证据）。
步骤1：进展期心衰的警示征评估简称“INEEDHELP”，涵盖9项临床指标（图1），若出现任意一项指标异常，即提示存在进展期心衰风险，可能需要转诊至高级心衰中心或升级治疗方案。
警示征评估阳性的心衰患者，推荐立即启动系统性评估，涵盖生命稳态评估、心脏及全身评估、容量超负荷评估、心衰病因及指南指导的药物治疗（GDMT）再审视评估、运动耐量评估及预后风险评估共6项核心模块，以指导个体化治疗策略的制定（I类推荐，C级证据）。
步骤2：进展期心衰的系统性评估。当患者经警示征评估提示存在任意一项指标异常时，需即刻启动涵盖6项核心模块的系统性评估，旨在全面、精准地捕获患者的临床特征与病理生理状态，包括：
（1）生命稳态评估，初始应尽快明确患者的生命体征、呼吸循环和
（2）心脏及全身评估，需应用实验室、多模态影像学检查等手段明确患者心脏结构、功能及全身状态。
（3）容量超负荷评估，须结合体征、B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）动态变化及影像学指标，如超声下腔静脉直径（IVC）及下腔静脉变异度（cIVC）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、肺部B线、无创肺水监测等综合判断患者液体潴留部位及程度，尤其需注意是否存在利尿剂抵抗。其中，IVC>2.0cm，cIVC<50%且固定，常提示可能存在容量超负荷；IVC<1.5cm，civc>50%，常提示可能存在低血容量。
（4）心衰病因及GDMT再审视评估，须寻找可逆病因、治疗应答状态，特别需关注治疗是否足够优化。
（5）运动耐量评估，须客观量化患者的功能受限程度，推荐使用6分钟步行试验或心肺运动试验（CPET）判断是否需要高级治疗的关键界值。
（6）预后风险评估，建议应用验证的多变量风险评估分模型[如MAGGIC评分、西雅图心衰模型（SHFM）、UCLA评分等]客观量化患者的死亡风险，辅助判断转诊与升级治疗的时机。
总之，通过6项核心模块多维度评估，可为患者后续个体化治疗提供依据。
临床应关注“假性进展期心衰”，该类患者的临床症状可能源自非心脏或未被识别的潜在病因，在明确病因诊断或优化治疗后可改善症状及预后。临床一线人员应系统审视患者是否存在未被明确的病因并评估治疗是否足够优化，“去伪存真一动态评估一仔细甄别一优化治疗”，以避免误判。导致“假性进展期心衰”的因素包括：
（1）存在未被明确的心衰病因：除
（2）GDMT未充分优化：所有疑似进展期心衰患者，在确诊前均应评估治疗的充分性。
（3）容量管理不足：评估患者自我容量管理能力、依从性及既往容量状态，判断利尿剂种类、剂量及用法是否合理。
（4）存在未被识别的非心原性因素：包括肾功能恶化、肝脏疾病（如
（5）
进展期心衰的治疗目标包括：（1）稳定血液动力学，维护脏器灌注及功能，减少脏器损伤；（2）控制液体潴留，改善心衰症状；（3）避免心衰失代偿加重，减少再住院；（4）提高生活质量；（5）改善预后。本共识建议，进展期心衰的治疗涵盖呼吸循环支持、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗、GDMT综合再优化治疗、临床症状改善再优化治疗、MCS治疗、心脏移植、康复治疗、姑息治疗与临终关怀共8项核心治疗模块，凸显“全病程管理、个体化治疗”理念。
合并呼吸窘迫的心衰患者，推荐尽早应用无创正压通气（NIPPV）改善氧合（I类推荐，B级证据）。存在低灌注或
维持血液动力学及生命体征稳定是进展期心衰治疗的首要环节，旨在为后续治疗争取时间。治疗措施包括血管收缩药物、
表2 常用正性肌力药物和血管活性药物的使用
推荐意见5：容量管理
袢利尿剂使用是控制心衰患者液体潴留的基础（I类推荐，C级证据）。出现利尿剂抵抗者，建议在袢利尿剂使用基础上采取序贯肾单位阻断、增加利尿剂使用频次或静脉持续泵入等阶梯治疗策略；若药物治疗无效，应考虑超滤治疗或肾脏替代治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
图2 利尿剂抵抗的处理流程
表3 常用利尿剂的使用
超滤治疗：可有效纠正容量超负荷，缓解淤血症状和体征，并可能恢复利尿剂敏感性。推荐用于容量超负荷（如
肾脏替代治疗：若合并容量超负荷，且伴有短期血肌酐（Scr）明显升高（如Scr≥265μmol/L或较基线升高≥50%）或严重电解质（如血钾≥6.5mmol/L）和（或）酸碱平衡紊乱[如酸碱度（pH）<7.2]时，可考虑行肾脏替代治疗。
目前，尚缺乏大规模随机对照研究以评估GDMT对进展期心衰预后的影响。本共识建议，在患者血液动力学趋于稳定后，应结合病情特点开展GDMT综合再优化治疗，并动态评估器械治疗的适应证，以实现个体化干预。
在血液动力学相对稳定后，推荐对所有进展期心衰患者进行GDMT综合再优化治疗。
对于HFrEF患者，应尽力维持或小剂量重启“新四联”药物[ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）]，以改善长期预后（I类推荐，A级证据）。维立西呱适用于LVEF<45%的心衰患者，尤其是心衰加重及长期治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）；伊伐布雷定适用于HFrEF、窦性心律且心率控制不佳的患者（Ⅱa类推荐，B级证据）；HFrEF患者联合应用芪苈强心胶囊可显著降低心血管复合终点事件风险（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对于HFmrEF和HFpEF患者，推荐使用SGLT2i以降低心衰住院及心血管死亡风险（I类推荐，A级证据）；推荐使用非奈利酮以降低心衰恶化或心血管死亡的复合终点事件风险（Ⅱa类推荐，B级证据）。
经优化药物治疗后符合适应证且预期生存期>1年的患者，推荐植入CRT以提高生存率，或植入ICD预防猝死（I类推荐，A级证据）；若患者预期寿命<1年，不推荐植入ICD/CRT（Ⅲ类推荐）。
表4 进展期心力衰竭患者GDMT 的常用药物
部分进展期心衰患者即使经GDMT优化后仍存在心衰症状，需短期内应用正性肌力药物、血管扩张药物、能量代谢药物等，以改善患者症状、心功能分级和生活质量。
对于存在低灌注表现、严重血液动力学障碍或终末器官功能不全的进展期心衰患者，推荐短期静脉使用正性肌力药物，作为桥接治疗或姑息治疗的一部分（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对于收缩压>90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa）的进展期心衰患者，可考虑静脉应用重组人脑利钠肽，以降低心脏前后负荷、缓解症状（Ⅱa类推荐，B级证据）。
（1）正性肌力药物
正性肌力药物包括β受体激动剂、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂、钙增敏剂及洋地黄类药物，现有指南多推荐用于伴有低血压（收缩压<90mmHg）和低灌注的心衰患者，使用方法见表2。2023年欧洲心脏病学会心衰协会发布的临床共识声明指出，进展期心衰患者在无心原性休克的情况下，可以考虑使用正性肌力药物的5种临床情形包括：①利尿剂治疗下仍存在充血症状的心衰患者；②植入长期LVAD或心脏移植前，以评估终末器官功能障碍的可逆性；③植入LVAD前，为优化血液动力学状态的过渡治疗；④作为心脏移植的桥接治疗；⑤不适合接受LVAD或心脏移植者的姑息治疗。
（2）血管扩张药物
硝酸酯类、硝普钠、重组人脑利钠肽可降低心脏前后负荷，收缩压>90mmHg的心衰患者可考虑使用以改善充血与心输出量，使用方法见表2。
（3）其他药物
能量代谢药物（如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等）可在一定程度上改善心衰症状、心功能分级和生活质量；补充ω-3多不饱和脂肪酸，可能有助于降低全因死亡和心血管住院率。
HFrEF患者应注意避免使用降低心肌收缩力的药物，如心肌肌球蛋白抑制剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、Ic类抗心律失常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶4抑制剂（沙格列汀和阿格列汀）、非甾体类抗炎药等。
（4）新型器械治疗技术
经皮房间隔造瘘术（BAS）主要适用于两类特定的进展期心衰患者：①用于静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）辅助期间出现左心收缩功能严重减低伴肺水肿的患者；②用于肺动脉高压伴难治性右心衰竭的患者。该技术虽能缓解症状，但属于姑息性治疗，且可能导致低氧血症加重，建议仅在具备丰富经验的高级心衰中心，针对药物难治性右心衰竭或作为特定患者（如等待心脏移植）的桥接治疗谨慎开展。
心脏收缩力调节器（CCM）适用于经优化药物治疗后NYHA心功能分级Ⅲ级、QRS时限<130ms（无crt适应证）、lvef介于25%~45%且预期寿命>1年的心衰患者，目前尚未见证据表明CCM可改善心衰患者的生存率或降低再住院率，主要用于改善心衰患者的生活质量。
压力反射激活疗法（BAT）通过BAROSTIMNEO设备刺激颈动脉压力感受器，抑制交感神经过度激活，增强迷走神经活性，发挥降低血压、减慢心率的作用，但现有研究样本量小，安全性和有效性尚需验证。
对于依赖静脉正性肌力药物或INTERMACS分级3~4级的HFrEF患者，若无严重右心衰竭及禁忌证，推荐评估植入LVAD，作为心脏移植的桥接或终点治疗（I类推荐，B级证据）。
表5 进展期心力衰竭LVAD 的适应证和禁忌证
对于经优化的药物及器械治疗后仍有严重症状、死亡风险高且无禁忌证的进展期心衰患者，推荐心脏移植作为延长生存期和提高生活质量的“金标准”治疗（I类推荐，C级证据）。
康复治疗的目标是提高进展期心衰患者的运动耐量和日常活动能力。目前尚无充分证据证实进展期心衰患者开展康复治疗的安全性，亦缺乏明确证据表明其可有效改善心衰症状，故应根据患者耐受情况制定方案，避免症状加重。
推荐将姑息治疗整合入进展期心衰的全程管理。对于预期寿命有限的患者，应尽早由多学科团队介入，重点进行症状控制（如呼吸困难、疼痛）、心理支持及制定预立医疗照护计划（I类推荐，B级证据）。
评估右心功能时，推荐综合使用TAPSE、右心室面积变化分数（FAC）等参数进行量化评估（I类推荐，C级证据）。
推荐针对右心衰竭采取“优化前负荷、降低后负荷、增强收缩力”的综合策略。鉴于右心室对容量变化的高敏感性，容量管理应遵循“精细化、慢调整”原则，避免前负荷过度降低导致低心排血量（I类推荐，C级证据）。
表7 进展期右心衰竭的处理策略
建立基层医疗机构与高级心衰中心的双向转诊网络，对于出现“INEEDHELP”警示征的心衰患者，推荐尽早转诊至具备机械辅助及心脏移植能力的高级心衰中心“提级纳管”（I类推荐，C级证据）。
推荐构建以心衰专科医师为核心，涵盖急诊科医师、重症医学医师、专科护士、全科医师、临床药师、心脏康复师、心理治疗师及临床营养师等多学科团队。针对进展期心衰患者的复杂病情，共同制定综合诊疗方案（I类推荐，B级证据）。
推荐对患者及其照护者进行健康教育，内容应涵盖症状识别、每日体重与尿量监测以及液体与钠盐摄入管理（I类推荐，B级证据）。
来源：进展期心力衰竭综合管理中国专家共识制定工作组.进展期心力衰竭综合管理中国专家共识.中国循环杂志,2026, 41(3): 209-226. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2026.03.001.
编辑&排版：GXM
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