抗栓治疗一直是心血管领域的热点话题。10月12日，在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）期间，中国医学科学院阜外医院颜红兵教授与复旦大学附属中山医院钱菊英教授做客第一直播间，一起就冠心病抗栓治疗的新进展和新指南进行了精彩的讨论。

复旦大学附属中山医院钱菊英教授、中国医学科学院阜外医院颜红兵教授

颜红兵教授：各位同道大家好，今天我将与钱菊英教授一起回顾2018-2019年在冠心病抗栓治疗方面的进展。首先，请钱教授谈一下，过去一年中在冠心病抗栓治疗领域有哪些热点？

钱菊英教授：抗血小板治疗是减少冠心病患者缺血相关事件中非常重要的一部分内容。在过去的一年中，这方面取得了很多进展。抗栓治疗除涉及抗血小板治疗外，还有抗凝治疗。既往很多研究表明，抗血小板治疗较抗凝治疗在减少动脉相关血栓事件方面更有效。对于冠心病，无论是稳定型冠心病（又称慢性冠状动脉综合征，CCS），还是急性冠脉综合征，均必须进行抗血小板治疗，这在减少动脉血栓事件方面具有明确的获益证据。在CCS患者中，除进行介入治疗的患者外，大部分患者进行单药抗血小板治疗。对于急性冠脉综合征或者进行冠脉血运重建的患者，或需要进行双联抗血小板治疗（DAPT），即在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体拮抗剂。

在冠心病抗栓治疗领域，DAPT的疗程问题是关注比较多的问题。目前，在临床中，大部分选用药物洗脱支架进行冠脉介入治疗，DAPT疗程有越来越长的趋势。由于DAPT疗程延长后出血风险增加，因此有些研究试图在部分患者（尤其是高出血风险患者）中进行探索，以尽可能缩短DAPT疗程。

随着COMPASS研究和TIMI研究的进行，也有研究探索在与抗血小板药物联合应用的过程中，伴心血管或脑血管疾病等的高危患者是否可联合应用小剂量抗凝药物（如小剂量利伐沙班），以进一步减少与动脉血栓栓塞相关的事件。2018年COMPASS研究结果公布，2019年在ESC和TCT会议上也公布了一些新的研究以及指南。TWILIGHT研究探索了在缺血事件高危的人群中，前三个月进行较强的DAPT，之后单用P2Y12受体拮抗剂，是否可以在减少出血事件的同时而不增加缺血事件风险。

回顾抗栓领域，我个人认为应该结合患者的缺血和出血事件风险、临床特点、患者是稳定型冠心病还是急性冠脉综合征、是否曾进行血运重建、是否有联合抗凝的适应证（包括瓣膜疾病、非瓣膜疾病或下肢静脉血栓、肺栓塞等）来制定个体化的抗栓治疗方案。

颜红兵教授：钱教授讲得非常好。在过去一年中，主要有三大热点：①阿司匹林在心血管疾病一级预防和二级预防中的地位；②P2Y12受体拮抗剂单药治疗（以替格瑞洛为代表）；③DAPT或单药抗血小板治疗联合低强度的抗凝治疗（包括COMPASS研究）。

对于阿司匹林在一级预防和二级预防中的价值，钱教授是如何看待的？在临床实践中您是怎样做的？

钱菊英教授：作为一种百年老药，阿司匹林在减少血小板聚集方面的有效性毋庸置疑，但近年来阿司匹林在一级预防中的地位有所下降。因为阿司匹林有引起消化道黏膜损伤、增加消化道出血的风险。在一级预防中，除了要考虑在减少事件方面的有效性，还应更多地关注出血可能带来的不良结局，因此近年来在阿司匹林一级预防的探索中存在争议。在心血管事件高危，尤其是在动脉粥样硬化相关血栓事件高危的患者中，阿司匹林的获益才可能大于其出血风险。

在冠心病或脑卒中二级预防中，我认为阿司匹林的地位非常明确。《2019 ESC 慢性冠脉综合征指南》仍将阿司匹林放在抗血小板治疗的首位。这是因为阿司匹林在抗血小板聚集方面的有效性非常明确，而且阿司匹林抵抗在人群中相对比较少见。但是阿司匹林的副作用，尤其是消化道出血与其剂量相关（＞100 mg/d时，出血风险可明显增加），因此在CCS指南中同时强调了应用低剂量阿司匹林（75-100 mg/d）。总体而言，在二级预防中，我认为阿司匹林是一种价格便宜、疗效确切的药物，地位仍非常稳固。

对于阿司匹林不耐受，尤其是有消化道反应的患者，有人认为可以使用P2Y12受体拮抗剂。氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受体拮抗剂，均与阿司匹林单药治疗进行过对比，总体而言它们在减少缺血事件方面的有效性方面没有太多的差异，出血风险相当。

刚才颜教授也提过，目前的一个探索热点是经过前期一段时间的DAPT治疗后，在缺血高危和出血高危患者进行单药P2Y12受体拮抗剂治疗是否也可以达到缺血事件不增加的效果。目前，相关试验不断开展。TWILIGHT和STOPDAPT等试验的结果表明，替格瑞洛或者氯吡格雷单药治疗也可为此类患者提供有效性和安全性的保障。

颜红兵教授：我基本同意钱教授的观点。对于阿司匹林，我比较激进。阿司匹林相关的临床试验，尤其是在一级预防中的临床试验均是之前开展的。由于整个疾病谱、整个状态的改变，阿司匹林的应用受到了挑战。

2000年，BMJ发表的一项研究纳入了约2000例使用阿司匹林的患者，结果显示，阿司匹林使用后胃黏膜损伤率可达80%，一旦发生胃黏膜损伤或出血，则患者住院期间或1年后的死亡率增加80%。最近发表的几项关于阿司匹林一级预防的研究显示，阿司匹林仅可用于缺血高危和出血低危的患者，且在冠状动脉硬化时才考虑使用，在使用前还应与患者进行较好的沟通。

在二级预防中，尤其是在进行冠脉介入治疗的二级预防患者中，从去年发表的GLOBAL LEADER研究到今年发表的TWILIGHT、STOPDAPT-2以及SMART-CHOICE研究均涉及一个核心问题，即用单药P2Y12受体拮抗剂来替代阿司匹林，或者在不能用阿司匹林的患者中进行P2Y12受体拮抗剂治疗。这几项研究均显示，P2Y12受体拮抗剂替代阿司匹林单药治疗是完全有可能的，但并不是在所有患者中均不进行阿司匹林单药治疗。目前看来，完全停用阿司匹林而单用P2Y12受体拮抗剂还为时过早，仅在那些不能使用阿司匹林，如阿司匹林过敏、胃肠道出血，或者因其他情况不能使用阿司匹林的患者中，才考虑使用P2Y12受体拮抗剂。

对于在COMPASS等研究中所采用的低强度抗凝+P2Y12受体拮抗剂（通常指氯吡格雷），钱教授是如何看待的？它的背景是什么？其应用前景如何？

钱菊英教授：在血栓形成过程中，血小板激活与凝血系统激活相互作用，而并非是在动脉系统仅有血小板起作用，在静脉系统仅有凝血系统起作用。多项研究显示，对于以静脉系统为主的血栓（如房颤左心房血栓）而言，与抗凝治疗相比，抗血小板治疗的疗效并不明确，抗凝治疗才可预防静脉系统血栓。

对于动脉系统的血栓，既往的研究显示，DAPT的安全性和有效性均优于华法林+阿司匹林。因此，对于支架内血栓患者，在出现阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂的DAPT治疗后，在临床上就基本放弃了阿司匹林+华法林抗栓治疗。

在新型口服抗凝药，尤其是口服Ⅹa因子抑制剂出现后，对这一问题重新进行了探索，评估该类药物能否减少动脉系统相关的缺血事件的发生。COMPASS研究在窦性心律患者中，探索了小剂量利伐沙班（2.5mg bid）联合小剂量阿司匹林方案的安全性。研究显示，与阿司匹林单药治疗相比，该方案可进一步减少缺血事件（包括脑卒中）的发生。

另外，在具有抗凝适应证的患者中，双联抗栓治疗可采用一种新型口服抗凝药+一种P2Y12受体拮抗剂的方案。P2Y12受体拮抗剂应以氯吡格雷为主，在此方面替格瑞洛或普拉格雷联合应用的循证医学证据相比较少。

颜红兵教授：冠心病患者为什么要进行低强度抗凝？有以下几个背景：

首先，如果按照指南进行DAPT治疗，则即使进行强化治疗，随访期间也有10%-30%的患者仍会发生缺血事件。钱教授一开场就讲到欧洲CCS指南将稳定型冠心病更名为CCS。实际上，既往所谓的稳定型冠心病患者并不稳定，其情况千差万别。

第二，血小板激活与凝血酶之间是一种相互作用的关系。凝血酶的产生可影响血小板的活化，血小板活化又会导致凝血酶的产生，因此患者需要进行低强度的抗凝治疗。目前，COMPASS试验证实了其安全性，其有效性尚需进一步验证。此外，低强度抗凝很重要，但哪些患者需要进行低强度抗凝仍是目前需要解决的一个问题。

既往国际和国内指南并不提倡进行基因检测和血小板功能检测，但最近又发表了一些关于基因检测和抗血小板功能检测方面的专家共识。请问钱教授，你认为基因检测和血小板功能检测在临床实践中有何意义？应该在什么时候进行？

钱菊英教授：从理论上讲，现在的治疗方式都需要精准，包括药物治疗。进行血小板功能检测或基因检测，有助于让患者选择更精准的药物剂量和治疗强度，这是最理想的状态。

然而，事实上，现在的临床研究并不支持在所有患者中均进行血小板功能或基因检测，以指导药物选择和抗栓强度。以阿司匹林为例，在人群中应用阿司匹林后，只要依从性好，则个体差异相对较少。然而，如果患者应用氯吡格雷单药治疗，CYP2C19的代谢型对药效发挥的影响较大，在慢代谢患者中可能会出现药物抵抗。因此，我认为在置入支架后、左主干病变，或在药物应用过程中发生血栓栓塞时，可进行基因检测，以辅助医生进行药物调整，但基因检测并非对所有人群都有帮助。对于替格瑞洛来讲，基因检测并无太大的指导意义。

血小板功能检测面临着这样的问题：一方面，检测方法不统一；另一方面，对于血小板聚集的抑制，到底抑制多少合适，也上存在争议。因此，在临床上并不建议常规进行血小板功能检测和基因功能检测，但不反对在某些特殊情况下，进行这两种检测，以指导药物调整。

颜红兵教授：我非常同意钱教授的观点。目前，基因检测和血小板功能检测面临的最大问题是血小板的激活途径较多，而且并不是一种或者两种基因可能出现问题，因此基因检测和血小板功能检测只能作为一种辅助手段，在曾发生血栓事件等患者中进行。另外，基因检测和血小板功能检测一定还要在考虑临床的大环境下进行选择。

以上仅代表我与钱教授的观点，仅供参考。谢谢大家。

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