冠脉介入治疗自开展以来挽救了无数患者的生命，但也有人认为有些冠脉介入手术是不必要的。实际上近年来随着功能学检测的发展，我们逐渐能够更精准地把握冠脉介入的适应证。在第三十届长城心脏病学会议第一直播间，我们邀请了北京大学人民医院刘健教授和哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授围绕冠脉介入功能学研究展开了讨论。

候静波教授：各位同道，大家好！今天我们交流的话题是大家都非常感兴趣的热点——冠脉介入功能学研究新进展。2019 ESC慢性冠状动脉综合征指南明确提出，如果不是狭窄大于90%的病变，必须首先进行功能学评估后才能做介入手术。请问刘教授，为什么ESC将功能学检测抬高到这样的地位？

刘健教授：关于指南为什么将功能学检测推荐级别进行提升，首先要回到我们做介入治疗的本质是什么这样一个问题——发现病变、放置支架是我们真正的初心吗？一定不是。评估一个病变是否存在缺血，这一点是关键。在掌握FFR、QFR技术之前，我们也会通过结合患者的症状、心电图、平板试验等相对主观的无创技术来寻找缺血证据。而功能学检测的发展使我们能够更为精准地找到缺血病变，让我们改变对PCI的认识，回归功能学意义这一根本。

候静波教授：是的，医生治疗的是患者、是缺血，而不是病变本身。冠脉造影显示的狭窄与功能学的缺血之间存在怎样的关系呢？有没有一个确定的标准？

刘健教授：首先我们来看一些数据。曾经有人研究了美国100家医院近40万患者的造影结果发现，有2/3的患者造影后没有发现病变。这就说明我们对患者病情的判断存在问题，没有结合平板试验、心肌双核素检查、功能学指标对患者进行综合判断。考量了这些指标后发现，在38万存在病变者中仍然有一半患者的病变没有功能学意义。有研究提示，冠脉造影发现90%以上的病变存在缺血的可能性只有18%，也就是说，病变程度越重存在缺血的可能性越大，但也并不绝对；狭窄30%-50%者，仍有35%存在缺血的可能性。因此，依靠局部病变情况来判断患者的缺血情况一定是不够的。

候静波教授：有研究显示，在左主干病变中，最小管腔面积（狭窄程度）与FFR检测结果的吻合度比较好，而非左主干病变中FFR临界值的变化较大。请问您如何解读左主干病变和非左主干病变中，影像学与功能学相关性的差异？

刘健教授：我记得FFR最初的标准是0.75，也就是说FFR＜0.75说明该血管灌注区域存在缺血，而FFR＞0.75说明没有缺血。而FAME研究发表后标准变为0.80，FFR＞0.80说明没有缺血，0.75-0.80成为了一个灰色地带。

我认为判断某一个病变是否要需要治疗有几个方面需要考虑：血管多大、病变在血管什么位置、血管所供应的心肌大小以及FFR更接近0.75还是0.80。如果是前降支近端病变，FFR=0.75，应该置入支架；但如果是回旋支远端的小血管，FFR=0.75也不一定考虑支架置入。因此，根据临床情况、病变特点来选择临界值可能更有意义。

候静波教授：我们不是依据一个单纯的数值来判断，而是应该综合考虑，为患者选择最佳的治疗策略。现在功能学检查已经有很多种手段和方法，您认为它们的区别是什么？各自的应用价值如何？

刘健教授：这是一个我自己也在时常思考的问题。这么多功能学指标到底如何去选择？我认为要掌握几个原则。首先是可及性，然后要考虑技术的合理应用，还要考虑患者的经济情况等。

如果患者在门诊，可以选择CT-FFR这种无创的检查方式，可以帮我们筛选出哪些病变应该干预。有研究提示，基于CT-FFR数值进行介入治疗，能减少68%-70%不必要的冠脉造影和PCI，但同时又把需要PCI干预的数字从48%变为61%。

如果患者已经进入了导管室，患者经济情况并不好，则倾向于QFR，因为它是一个基于冠脉造影的算法，帮我们判断某个病变是否需要干预。而且我们中国已经有了原创性技术创新，也得到很好的结果。

如果没有QFR技术，患者已经做了冠脉造影，我个人会首选压力导丝测量FFR。FAME、FAME2五年结果以及多项荟萃分析已经证实，FFR指导的PCI治疗，患者预后明显改善，具有降低全因死亡率、再心肌梗死比例等许多获益。而如果患者不耐受腺苷或ATP，或者没有这两种药物，我们可以选择RFR分析，有研究证明它是不劣于FFR的。

候静波教授：医生应该学会因地制宜、因人制宜。功能学检测带给我们的是一种理念而不单是一种技术。那么这些关于功能学的研究会对冠脉介入领域有什么样的推动作用呢？能改善患者预后吗？

刘健教授：答案是肯定的，但应用要慎重。FAME研究显示，与冠脉造影指导的PCI相比，压力导丝指导的PCI的再次血运重建、非致命性心肌梗死、死亡等事件的发生率都是降低的。功能学检测的价值在于帮助我们找到真正需要干预的局部缺血病变，降低介入治疗比例，把支架放到最该放的地方。

候静波教授：刘教授说的非常好，但是也有例外。我们假设一个患者，冠脉造影显示75%狭窄，FFR值0.82，按照前面提到的标准不需要支架置入，但影像学提示这是一个易损斑块。我们知道易损斑块远期事件发生率是很高的，那么在这种情况下，如何做出使患者获益最大化的决策？

刘健教授：“你有你的计划，世界另有计划”。有时候我们真的无法预料未来会发生什么。不论是OTC也好还是FFR也罢，都不是决定患者未来的唯一条件。患者的二级预防强度、生活方式特点以及一些应激事件的发生都会对斑块是否破裂产生影响，还是要具体问题具体分析。

候静波教授：虽然ESC给了FFR等功能学检测这么高的地位，但我们国家应用比例仍然很低，请问刘教授在推进功能学应用方面有哪些建议？

刘健教授：首先是反复宣传，第一直播间就是一个非常好的平台，让医生们逐渐认识、了解、重视FFR。第二，我们要建立示范中心，让医生能够获得规范化的技术。另外，要不断提高认识，找回医疗的本质。

候静波教授：我也认为您说的规范化是非常重要的，不同的操作者、不同药物浓度、不同的导管位置带来的结果可能都不一样，您能介绍一些FFR测定中的关键点吗？

刘健教授：举几个例子，比如在体外校零的准确性就很关键，医生需要根据患者的体型灵活处理；压力导丝进入导管后又有一个校准过程，要把外阀关上，穿刺针拿出来，避免压力丢失；导丝在血管中要均衡；导丝尽量送到远端；注意腺苷或ATP的剂量；导丝有没有偏移和贴壁；测完后还有一个校准过程……这些都非常重要，每个细节都在决定测定的成败。

候静波教授：由于时间关系，不能与刘健教授进行更多深入的探讨，我们最后一个问题想请刘教授谈一下，前面我们说的都是大血管缺血，对于微血管病变的功能检测，目前是什么情况？

刘健教授：患者发生心肌梗死后需要做介入治疗，我们通过支架把血管开通，但微循环的阻塞和水肿还是存在的，所以如何改变微循环非常关键。但目前在功能检测方面，微血管的检测还处在瓶颈期。虽然有很多手段，但都尚不成熟。

候静波教授：刘健教授今天的分享让我们茅塞顿开，总结今天的内容主要有以下几点：首先是功能学检测在冠心病介入治疗中的重要价值；第二，需要改变医生的治疗观念，坚持以患者为本；第三，关于具体技术的把握。非常感谢刘教授，也感谢大家的收看！

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