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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，双联抗血小板治疗（DAPT）可以有效预防支架内血栓形成，以减少缺血性心血管事件的发生，但DAPT疗程一直是临床热议的话题。在临床实践中，应如何确定患者的DAPT疗程？哪些患者更适合进行长期DAPT治疗？如何平衡患者的出血与缺血风险？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就相关问题对复旦大学附属中山医院副院长钱菊英教授进行了专访。
医脉通：在临床实践中，应如何确定患者的DAPT疗程？
钱菊英教授：双联抗血小板治疗在临床中适用的患者人群包括稳定型冠心病或者急性冠脉综合征（ASC）进行支架置入术后的患者，以及急性冠脉综合征未进行血运重建的患者。DAPT治疗的主要作用是减少与动脉系统相关的血栓事件的发生，包括ACS患者动脉血栓事件的减少及介入治疗后支架内血栓的减少等。
从理论上讲，双联抗血小板治疗强度越大，疗程越长，血栓事件的风险则越低。但实际上，DAPT治疗还会带来出血风险增加的问题。因此，如何平衡临床中缺血获益与出血风险是临床医生经常探讨的一个问题。
以往的研究认为，ACS患者使用DAPT的疗程需要一年，也就是12个月的时间。针对介入治疗后的患者，为了减少支架内血栓形成，还应进行DAPT治疗，在裸金属支架时代，DAPT疗程为1个月；有了药物洗脱支架后，DAPT疗程又经历了从3个月到6个月，进而延长为12个月的阶段。
目前也有研究在不断探索，针对高出血风险人群，缩短DAPT疗程，以减少出血风险所带来的危害。毕竟患者一旦发生出血，其心血管事件的发生率和死亡率都会明显增加。当然，缩短DAPT疗程是有前提的，适用的是血栓事件的发生风险不高但出血风险较高的患者。
近年来，介入治疗使用的器械也在进步。与第一代药物洗脱支架相比，现在普遍使用的第二代药物洗脱支架的安全性有所提高，包括晚期获得性支架贴壁不良的发生及支架部位内皮的尽快愈合等，与之前相比，都有所改善。由此所带来的缩短DAPT疗程的安全性也可以得到相应保障。此外，第二代药物洗脱支架也在不断探索在出血高危患者人群中缩短DAPT疗程。
医脉通：请您介绍一下哪些患者适合进行长期DAPT治疗？哪些患者可以缩短DAPT疗程？
钱菊英教授：欧洲的ESC指南认为针对稳定型冠心病患者，将DAPT疗程缩短到3~6个月是可行的。但也有研究认为，在一些缺血事件风险高危的患者人群中，比如有心肌梗死病史，使用
有心肌梗死病史的患者，往往存在多支血管病变，其动脉硬化斑块负荷也较重。尤其是多支血管置入支架，支架长度较长或分叉病变置入双支架的患者，以及原来出现过支架内血栓事件的患者，其再发血栓事件的风险是增加的。如果这类缺血风险高危患者，在使用双联抗血小板过程中耐受性良好，那么他们是可以从延长DAPT疗程中获益的。
当然，延长DAPT疗程一定会增加出血风险，因此在预防出血方面也要做一些相应的工作，控制出血的相关危险因素，比如控制好患者的血压。对于年龄较大，有过
医脉通：若PCI术后患者有使用口服抗凝药（OAC）的指征，则应如何进行抗栓治疗，以平衡患者的出血与缺血风险？
钱菊英教授：目前临床上抗凝治疗的应用范围越来越广泛，包括心脏瓣膜病患者（尤其是机械性瓣膜置入的患者），以及下肢深静脉血栓或肺栓塞患者，但在具有口服抗凝药适应证的非瓣膜性房颤的患者中应用最多。对于非瓣膜性房颤患者，如果CHA2DS2-VASc评分大于2分，则具有很强的口服抗凝药适应证。这类患者以老年患者为主，且与动脉粥样硬化性疾病具有相同的危险因素，往往合并冠心病，因此在临床中常常会既符合抗血小板的适应证，也符合抗凝适应证，这就涉及到了抗血小板药物与抗凝药物的联合应用。
关于两类药物的联合应用，也有很多相关研究。比如在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件发生方面，抗血小板治疗的效果并不明确，而抗凝药物则能起到很好的效果；另外，在减少动脉系统血栓方面，以往研究显示抗凝药物也是有效的。动脉系统血栓的形成，不仅与血小板有关，凝血系统也具有一定的作用，而且
既往研究显示，
此外，双联抗血小板与抗凝药物三联治疗的出血风险会相应增加。如果患者进行冠脉动脉介入治疗后，近期出血风险不高，也有指南推荐使用1~3个月的三联药物治疗，然后改为口服抗凝药联用口服抗血小板药的双联治疗，以减少患者血栓事件的发生。也就是说，如果患者不存在出血高风险，是可以考虑三联治疗的，但要尽量缩短三联抗栓时间。
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