晕厥是短暂性意识丧失的一种，在临床中往往需要与多种疾病相鉴别。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2109）上，北京大学人民医院刘文玲教授对晕厥的鉴别诊断进行了详细讲解。
什么是短暂意识丧失和晕厥？
短暂意识丧失（Transient loss of consciousness，TLOC）是指真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征为：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。晕厥是由于脑组织缺血导致的TLOC，意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。
晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH是晕厥的两个主要病理生理机制。
图1 短暂意识丧失与晕厥
易与晕厥混淆的常见疾病
表1 易误诊为晕厥的原因
1. 癫痫
癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现复杂多样，可表现为发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍。
癫痫与晕厥的鉴别要点在于病史，因此详细询问发作史很关键。脑电图检查是最重要的诊断手段，但常规脑电图的异常率很低，仅有10%~30%，必要时可行视频脑电监测。
表2 晕厥与癫痫发作的鉴别要点
典型失神发作的特点包括：（1）突发突止，突然动作终止及意识丧失；（2）发作通常持续＜30秒；（3）EEG呈全面性3Hz（2.4-4 Hz）棘慢综合波爆发；（4）约90%的患者可被过度换气诱发；（5）主要见于儿童和青少年，成人罕见。
2. 心因性假性晕厥
心因性TLOC不会出现明显的大脑功能异常，但发作满足TLOC的诊断标准。
心因性TLOC有两种类型：精神性假性晕厥（PPS）和精神性非癫痫发作（PENS）。PPS没有明显的肢体动作，很像晕厥或持续时间较长的LOC；但PNES有明显的肢体动作，看起来像癫痫发作。二者发作类似TLOC，但病理生理不同：PPS发作时，血压和心率正常或高于正常水平，而不是降低，脑电图正常而不是出现晕厥典型的慢平波；与癫痫发作相比，PNES发作时的脑电图没有出现癫痫样大脑活动。
3. 短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。
椎-基底动脉系统TIA主要表现为一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳，一过性视物成双或视野缺损，一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑，一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常，一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等，少数可有意识障碍或猝倒发作。
TIA患者往往发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等等情况下发病。发病无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时5~20 min，通常在30 min内完全恢复，可反复发作，但一般在24h内完全恢复，无后遗症。
后循环缺血的特殊表现是跌倒发作，即不伴意识丧失的突然摔倒，原因较多。
4. 猝倒症
猝倒症指不伴意识丧失、突发、短暂的肌无力发作，通常由情绪触发，如笑、哭或恐惧，偶可无触发因素。约70%发作性睡病患者有猝倒症；不伴发作性睡病的猝倒症罕见，原因不明。
5. 低血糖
低血糖指成年人空腹血糖浓度低于2.8 mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可诊断低血糖。
低血糖症以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点。常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒，甚至昏迷。
鉴别要点——Whipple三联征：（1）低血糖症状；（2）发作时血糖低于2.8 mmol/L；（3）供糖后低血糖症状迅速缓解。注意是否有应用磺脲类药物、胰岛素用量过多、胰岛素瘤等情况。
6. 低氧血症
低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限。主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降所表现出的憋气、胸闷、乏力、思维迟钝、反应变慢、犯困，严重者可出现精神不集中、躁动，甚至昏迷。
氧饱和度或血气分析可明确诊断。吸氧后患者的症状可以得到缓解。
7. 过度通气综合征
过度通气综合征是呼吸中枢调节异常，过度通气超过生理代谢所需而引起的一组症候群。发病时呼吸加深加快，患者诉有呼吸费力；胸闷压迫感或窒息感，可有胸痛、心悸、心动过速等。四肢末端及颜面麻木，手足抽搐，肌肉痉挛甚至强直，也可有头痛、头晕、意识障碍。查体无阳性体征。
采用面罩限制通气，重复吸入面罩内二氧化碳，纠正低碳酸血症，症状很快可以得到缓解。
TLOC临床特点与相关疾病
刘文玲教授通过多张表格，简要地总结了TLOC的临床特点以及相关疾病。
表3 诊断TLOC的病史要点：触发因素
表4 诊断TLOC的病史要点：开始发作时
表5 诊断TLOC的病史要点：发作期间
表6 诊断TLOC的病史要点：其他方面
表7 诊断TLOC的病史要点：发作后
表8 诊断TLOC的病史要点：既往史
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