抗栓治疗作为冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者管理的重要内容，一直备受关注。近日，2019ESC大会上公布的慢性冠状动脉综合征（CCS）指南在抗栓治疗等方面有哪些重要推荐？这些建议的更新为临床实践带来的启示是什么？医脉通邀请到了北京大学第一医院刘梅林教授对新版指南进行了解读。

刘梅林教授指出，2019ESC年会上最新公布的慢性冠脉综合征指南为心血管医生的临床实践带来了一定的指导意义。该指南从CCS定义、发病机理、诊断流程和治疗等多个方面对慢性冠脉综合征提出了新的建议，这为我们在临床实践中规范管理这类患者人群带来了非常重要的启示。

抗栓治疗的新理念和新推荐

新版指南在抗血小板治疗方面提出了一些新的理念。早年我们使用的抗血小板药物仅限于阿司匹林和氯吡格雷，但随着近年来替格瑞洛等新型抗血小板药物及静脉制剂坎格瑞洛的问世，临床抗栓治疗方案也有所改变。

对于介入手术后处于慢性期或稳定期的冠心病患者，如何为其选择合适的治疗方案，选择单药还是双联抗血小板，该指南也给出了一些新的建议。替格瑞洛的应用在指南中也有更新，替格瑞洛既往更多应用于急性冠脉综合征，本次指南更新，也将其应用在了稳定慢性冠脉综合征，通过长线减量，从90mg减为60mg，一日两次，联合使用阿司匹林，可以为患者带来更多获益。对于高缺血风险。低出血风险的心梗后患者，阿司匹林联合氯吡格雷75mg/日、利伐沙班2.5mg 二次/日或替格瑞洛60mg二次/日治疗一年，均成为治疗选择。

表1 双联抗血小板药物联合阿司匹林每日75-100mg的治疗方案，用于中高度缺血性事件风险，且没有高出血风险的患者

基于COMPASS研究结果，利伐沙班在慢性冠脉综合征治疗中获得推荐值得关注，这也是指南更新的重要内容。

表2 慢性冠脉综合征抗栓治疗建议

缓解缺血和改善预后的药物治疗推荐

新版指南对于缓解缺血和改善预后的药物，也进行了推荐。

在抗缺血治疗方面，新版指南中推荐了β受体阻滞剂和/或CCB（主要是非二氢吡啶类）等药物作为改善缺血的一线选择，强调长效硝酸酯类药物在前两类药物之后使用。另外，指南还推荐了伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪及曲美他嗪等作为上述药物疗效不好时缓解缺血症状的二线药物选择。

图1 慢性冠状动脉综合征患者长期抗缺血药物治疗的分步策略

（备注：BB=β受体阻滞剂；CCB=钙通道阻滞剂；DHP-CCB=二氢吡啶类钙通道阻滞剂；NDHP-CCB=非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；LAN=长效硝酸盐）

表3 抗缺血药物治疗推荐

在改善预后、预防事件的药物治疗方面，除了抗栓治疗，指南更加强调了他汀的地位以及对危险因素的控制。与美国指南同步，首选他汀，如果最大耐受剂量效果不好，则加用依折麦布，如果仍不能达标，则考虑加用PCSK9抑制剂。此外，增加了具有新证据的EPA联合他汀治疗方案。

表4 事件预防的药物治疗推荐（降脂药物）

抗栓治疗研究，助力临床实践

刘梅林教授还提到，在2019ESC年会上，我们国家同样有若干个关于抗栓治疗的重要研究公布，韩雅玲院士、葛均波院士、杨跃进教授等团队的相关研究为这次的欧洲会增添了光彩，也为中国医生的临床实践带来了新的引导。

重要的研究进展是借鉴、是指引，有助于推动规范化诊疗。对于临床医生来说，更重要的是结合患者的个体特征，将指南和重要研究的结果应用到临床实践中，为患者带来更大的获益，并降低抗栓治疗带来的风险，这也是国内外医生近些年来关注的一个很重要的话题。

对于急性冠脉综合征患者，除了冠脉介入治疗外，还应积极地为患者进行抗血小板治疗。过去我们的选择是阿司匹林和氯吡格雷，在服用阿司匹林的基础上，现在替格瑞洛作为优先选择的地位也愈加稳固，氯吡格雷成为高出血风险的急性冠脉综合征患者的优先选择。因此，抗栓药物的选择取决于患者病情的急迫性以及长线治疗时患者的耐受性。

总体上看，本届ESC的研究进展为我们提供了广阔的视野，也让我们可以聚焦在临床需要的方向，做更深入、更大人群的研究。