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合理的抗凝治疗是房颤患者预防血栓栓塞事件的有效措施。由于抗凝治疗也会增加出血并发症的风险，对于中低风险的房颤患者，是否需要进行抗凝治疗呢？在第十九届中国心律学大会（CHRS2019）上，解放军总医院郭豫涛教授对此进行了解答。
要想回答这个问题，首先应了解什么是中低风险？风险到底有多大？我们通常根据CHA2DS2-VASc评分对患者进行危险分层，低危指男性0分、女性1分；中危指男性1分、女性2分。然而，这在临床中并不能明确所有患者的风险。
表1 CHA2DS2-VASc评分
请思考，下列三位CHA2DS2-VASc评分均为1分的患者是否需要接受抗凝治疗？
患者一：39岁，阵发性房颤合并高血压，是否从抗凝治疗中获益？
患者二：42岁，阵发性房颤合并糖尿病，是否从抗凝治疗中获益？
患者三：56岁，阵发性房颤合并心力衰竭，是否从抗凝治疗中获益？
下面一起来看看各研究结果和指南共识的建议到底如何。
2015年丹麦国家房颤注册研究共纳入215,373例房颤患者，结果显示：低危患者的脑卒中及出血年风险＜0.8%；中危患者的脑卒中年风险2%，不抗凝死亡风险为11.3%。对于中危患者，
2016年法国Loire Valley房颤注册研究共纳入8962例房颤患者，结果显示：低危患者的心血管事件风险＜1.2%；中危患者的脑卒中/血栓风险2%，脑卒中/血栓/死亡风险近6%。对于中危患者，抗凝治疗具有临床综合获益；而对于低危患者，则未见抗凝治疗获益。
2017年韩国国家房颤研究共纳入5855例首次服用口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者，结果显示：低危患者的缺血性卒中风险0.2%；中危患者的脑卒中/血栓风险1.3%。
图1 根据CHA2DS2-VASC评分（A）和低（女性0分或1分）、中（男性1分）和高（≥2分）风险的风险分层（B），分析缺血性卒中/系统性栓塞的发生率
2018年Chao TF等的一项研究使用了我国台湾地区的全民健康保险研究数据库，结果显示：CHA2DS2-VASC评分并不是静态的，大多数房颤患者在发生缺血性脑卒中前会出现≥1个新的危险因素，这表明房颤患者的卒中风险是一个动态过程。该研究结果发表在JACC。
图2 有或无缺血性脑卒中房颤患者的CHA2DS2 -VASc评分
图3 不同基线、随访和Delta CHA2DS2 -VASc评分患者的缺血性卒中风险
2019年3月，Chao TF等在Thromb Haemost上又发表了一篇文章，指出80%的低危（男性0分，女性1分）患者，会在4.2个月后获得新的房颤危险因素。因此，应每3~4个月重新评估一次房颤脑卒中风险。
图4 合并不同危险因素的房颤患者使用NOAC的年龄阈值
《2018 CHEST房颤抗栓治疗指南及专家组报告》指出，对于房颤患者，包括阵发性房颤患者，建议对1种或多种非性别CHA2DS2-VASc卒中危险因素者进行卒中预防，CHA2DS2-VASc评分男性≥1分、女性≥2分（强烈推荐，中等质量证据）。
2019年3月欧洲心律学会（EHRA）发布的《无症状心律失常的管理共识》指出，无症状房颤患者应根据卒中风险进行抗凝，与有症状的房颤患者等同；应考虑筛查高危人群，例如CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者。
图5 房颤更好的治疗（Atrial fibrillation Better Care，ABC）方法总结了房颤管理中的一些重要组成部分
总之，除性别之外，如果房颤患者还有1个及以上风险因素，抗凝治疗可以获得良好的综合净获益；对于低风险房颤患者，抗凝治疗未见获益。此外，应注意年龄是房颤风险的调节因子，会加权不同的心血管风险。
专题链接>>>第十九届中国心律学大会
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