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2017年ACC/AHA心衰指南更新，将生物标志物列为评价心衰疗效与转归的重要指标。心脏标志物主要包括利钠肽、
一、生物标志物在心衰管理中的应用价值
三种生物标志物的应用：
➤肌钙蛋白是评价心肌受损程度的重要指标，主要应用于急性心梗的诊断；
➤利钠肽主要反映了心脏的急性状态，是心脏血流动力学失衡的重要指标，主要用于心衰诊断；
➤ST2则主要反映了心肌纤维化过程，对危险分层及指导治疗具有重要意义。
2017美国指南对三种心衰标志物的推荐：
➤利钠肽被推荐用于所有的心衰患者；
➤肌钙蛋白主要被推荐用于急性心衰患者，若患者肌钙蛋白较高，提示出现心肌细胞损伤，应加强对心肌细胞的保护；
➤ST2对慢性心衰或急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者具有一定的参考价值。
图1 2017 ACC/AHA心衰指南对生物标志物应用的推荐
研究显示，对于急性心衰患者，利钠肽目标值降至5000 ng/ml以下可有效降低短期死亡率。对于部分利钠肽水平达10000 ng/ml以上的患者，可将经治疗后利钠肽降幅达30%作为有效治疗的合理评价指标。
二、ST2在心衰中的应用价值
2013 ACC/AHA心衰指南指出，水溶性ST2作为心肌纤维化标志物，可预测心衰患者的入院和死亡概率，还可为利钠肽增加额外的预测价值。
ST2与利钠肽均可辅助评估治疗效果、患者预后情况及辅助进行危险分层，但二者的差异同样明显：
➤利钠肽：主要反映心脏受牵拉扩张或应激状态，反映的是患者的急性状态。
➤ST2：主要反映心肌纤维化程度，反映的是患者的慢性状态。患者若出现经治疗各项指标恢复正常但仍反复住院的情况，可进行ST2检测，如果ST2增高，需积极加强对纤维化的控制。
研究显示，急性失代偿心衰患者ST2＞35 ng/ml时，一年内患者死亡与心衰再住院风险显著增高，一年内死亡率与ST2浓度呈正相关。
PRIDE研究表明，急性发病后前三十天即可通过ST2浓度检测识别高风险患者，预测价值可达一年以上。
Val-HeFT研究的ST2动态监测结果表明，ST2可辅助评估治疗效果，动态测定可反应死亡与生存情况。该研究将ST2值起始与最终值都较低者（低-低）作为对照组，结果表明，ST值起始与终值都较高组（高-高）死亡风险较对照组增加70%，低-高组死亡风险增加90%，而高-低组死亡风险与对照组相当。
图2 ST2的动态监测结果：Val-HeFT研究
三、ST2临床应用建议
（一）ST2可预测患者不良事件发生率
可溶性ST2中国住院心衰患者特点分析研究共纳入1528例住院患者，中位随访19.1个月。共325例患者发生不良事件，其中300例患者死亡，25例患者进行心脏移植。结果显示：
➤ST2水平与患者3个月、1年及3年全因死亡或心脏移植发生率均呈正相关；
➤ST2最高四分位心衰患者3年事件发生率大于50%；
➤ST2测定值越高，不良事件发生比例越高。
ST2对慢性心衰患者预后预测价值荟萃分析表明，ST2可预测慢性心衰患者全因死亡或心血管死亡的发生。
对比ST2与NT-proBNP对不良事件的预测情况，结果显示，二者特异性基本一致，ST2的阴性预测值优于利钠肽。
（二）ST2在药物选择与评价方面具有指导意义
研究显示，无论急性心衰还是慢性心衰，ST2水平越高，预示着患者心肌纤维化越严重，心衰程度越高，而心肌纤维化与心肌重构都是导致心衰发病与死亡的重要原因，ST2作为反映心肌纤维化的指标，在评价药物疗效方面同样有着不可忽视的作用。
PARADIGM-HF试验证实，
目前ST2在心衰患者中的应用流程尚无明确指南推荐，可参考国外学者的推荐应用流程：
图3 心衰使用ST2流程的建议
若患者检测结果ST2≥35 ng/ml，血钾浓度＜5 meq/L，
（三）ST2评估可减少患者再住院率
多次入院治疗会增加不良事件发生率，因此减少心衰病人再住院率也是治疗重要靶点之一。
一项动态测定ST2评估急性心衰再住院风险研究表明，通过经治疗后ST2浓度可预估患者再住院风险，高ST2浓度往往预示着再入院的发生。
小 结
➤ST2已成为心衰临床评估的有价值的生物学标志物；
➤ST2对临床当中评估患者30天-1年死亡率及预后情况有一定的参考价值；
➤虽然ST2能否指导临床治疗仍有待商榷，但现有研究表明，ST2对心衰治疗有一定指导意义，有助于个体化治疗方案的制定。
专题链接>>>2019中国国际心力衰竭大会（CIHFC 2019）
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