对于房颤患者来说，卒中预防至关重要，而抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段。6月21日，在第十九届中国心律学大会（CHRS2019）上，就房颤抗凝的策略以及药物选择等问题，医脉通特别采访了中国医学科学院阜外医院朱俊教授。
医脉通：朱教授，您好！我们知道，抗凝是房颤治疗的重要策略，临床上应该如何进行风险评估并制定抗凝策略呢？
朱俊教授：卒中是房颤最重要的并发症。因此，我们对于房颤患者的卒中要有足够的认识。首先需要对患者进行风险评估，高危的患者需要抗凝治疗。那么，哪些是高危患者呢？
一是瓣膜病房颤患者，包括中、重度
二是非瓣膜病房颤患者，以及其他瓣膜关闭不全或者狭窄的患者，需要使用CHA₂DS₂-VASc评分来评估卒中风险，男性1分、女性2分以上的患者均应该接受抗凝治疗。而且风险越高，越有必要进行抗凝治疗。
抗凝策略的制定除了考虑卒中风险，还应考虑出血风险，可以使用HAS-BLED评分等评估方法。对于出血高危的患者，并不意味着不能抗凝，而是在抗凝过程中需要选择正确的药物以及正确的剂量。
医脉通：抗凝治疗时，要如何选择抗凝药物？
朱俊教授：目前，临床中能够选择的口服抗凝药物有两大类：传统的华法林和非维生素K拮抗剂类口服抗凝药，后者又称为新型口服抗凝药。
华法林在临床中应用的时间很长，大家相对比较熟悉。该药价格便宜，但是也有很多不利之处，包括：（1）使用的个体差异大，需要经常检测INR来调整剂量；（2）药物-药物、药物-食物相互作用很多，改变用药或者饮食可能对华法林的代谢产生影响，引起INR水平波动甚至导致出血；（3）出血风险高，尤其是颅内出血。临床中需要根据患者的具体情况来决定是否选用华法林。但是在瓣膜病房颤中，目前的选择只有华法林，是应该使用的。
表1 房颤患者NOAC治疗的适应证和禁忌证
注释：PTAV，经皮腔内主动脉瓣膜成形术；TAVI，经导管主动脉瓣植入术；斜体表示数据有限。
对于非瓣膜病房颤，在临床试验中，NOAC与华法林比较在疗效方面是非劣效性的，甚至有些是优效性的，而出血风险不增加甚至是降低的，特别是颅内出血明显减少。因此，在临床中应尽可能地选择NOAC，包括达比加群、
医脉通：您刚刚提到，目前在我国有3种非维生素K拮抗剂类口服抗凝药可用于房颤抗凝治疗，临床中应该如何选择呢？
朱俊教授：这三种药物在临床中的选择没有绝对的标准。首先，要考虑患者能否买到这种药物以及药物的价格患者能否接受；第二，要看患者的基线情况，例如肾功能，因为三种药物通过肾脏排泄的情况是不一样的。第三，要看患者的用药依从性，有些药物一日2次，有的一日1次，需根据患者依从性进行选择。
去年发表的《2018 EHRA非维生素K拮抗剂类口服抗凝药用于房颤患者的实用指南》提供了详细的建议，可以帮助我们选择合适的药物。
医脉通：如果房颤患者使用NOAC后发生出血，应怎样处理？
朱俊教授：NOAC的半衰期均比较短。如果发生出血，要看出血及就诊时距离上次服药的时间，这一点很重要。因为如果已经过了1个半衰期，这时其抗凝作用会越来越弱。
同时要看是轻度、中度、重度还是致命性出血。对于轻度出血，可以停药观察，通常不需要进行特殊处理，患者恢复后可以继续用药。对于中度和重度出血，需要停药并采取措施，例如压迫止血、外科手术、补充血容量等。对于致命性出血，除了其他紧急处理还可以选择逆转剂，例如达比加群的逆转剂
总之，出血要根据患者不同的情况来决定不同的策略，以减少出血带来的风险和损伤。
专题链接>>>第十九届中国心律学大会
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