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2018年8月，在欧洲心脏病学会年会（ESC2018）期间，ESC联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布了新版心肌血运重建指南。在第十三届东方心脏病学会议（OCC2019）期间，医脉通就该指南的更新等问题对上海交通大学附属第六人民医院魏盟教授进行了专访。
医脉通：魏教授，您好！请您为我们简要介绍一下《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》？
魏盟教授：这份指南由心血管内科和心胸外科共同制定，内容包括稳定性冠心病（SCAD）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的血运重建，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的选择，以及复杂状况下的治疗等内容，可以说这是一份全方位覆盖的冠心病治疗指南。
总体来讲，这份指南延用了其他指南和共识的说法，比如SCAD、NSTEMI、STEMI、心衰、瓣膜性心脏病和双联抗血小板要点更新等指南，将这些指南进行了综合，内容非常全面，对于医生来讲使用非常方便。
医脉通：在该指南中，将NSTE-ACS患者PCI术后使用
魏盟教授：这种降级其实并不是这份指南首先提出，它也是沿袭了既往欧洲指南的推荐。为什么会进行降级，还是有一些值得讨论的地方的。
欧洲指南之所以把比伐芦定从I类推荐降为IIa类推荐，这是因为欧洲的MATRIX研究结果与既往荟萃分析的结果类似，均显示比伐芦定会增加急性期或亚急性期支架内血栓的发生率，即使采用延长滴定时间的方法，仍会看到类似的结果，因此进行了降级，这是有数据支持的。
然而，比伐芦定在我国的PCI指南中仍是I类推荐，并未降级，从这种差异可以看出，药物治疗是有人种差异的。由于欧洲指南是为欧洲人制定，所采用的也是在欧洲人群中进行的研究，而没有采用我们的BRIGHT研究。虽然BRIGHT研究在JAMA发表，但只是代表了中国人群的数据，作为中国人，我们要依据在中国人群中进行的研究结果，因此我们仍然坚持比伐芦定为I类推荐，这完全没有问题。
这同时也提出了一个问题，为什么我国很多指南都是参照国外的内容来制定推荐等级，今后在制定指南时是否要多采用国内的研究？虽然目前已经有所改善，但是我们原创的、等级较高的循证医学证据仍比较少，这是一个短板。
此外，这也向我国专家学者提出了更高的要求，如果我们想要做出对世界有贡献的研究，就需要自己组织国际多中心的研究，邀请世界各地的中心参加。比如，BRIGHT研究只是在国内进行的，如果有一些国外的中心共同参与，那么研究的意义就会完全不一样。
总之，我国还需要坚持自己的观点，采用术后延长给药时间的方法，可以减少比伐芦定支架内血栓形成，所以比伐芦定还是I类推荐。国外有国外的证据，我们也有我们的证据，因此各自主张各自表述就好。
医脉通：PCI术后SCAD患者需进行抗栓治疗以预防血栓栓塞，与此同时患者的出血事件风险增加。在这种情况下，应如何进行抗栓治疗，以平衡患者的血栓和出血风险？
魏盟教授：关于这个问题，以往的指南也有表述，但我认为在这份指南中表述的最为清楚，它对血运重建术后的管理方面做了详细介绍和描述。在血运重建术后的管理中，其中很重要的一项就是平衡血栓和出血风险，指南将易发生血栓和易发生出血的患者特征分别进行了总结。
大体来讲，ACS、血栓负荷较重、弥漫性病变、多支架植入、复杂病变的患者，以及合并糖尿病、慢性肾病等疾病的患者，这些患者的血栓风险较高；应用多种抗血小板药物、联用抗凝药物、低体重、女性、血压控制不良等患者，都属于出血风险较高的患者。
简单来讲，ACS和房颤患者可以用出血评分来评估出血风险，对于不属于这两种情况的患者，虽然没有可使用的出血评分，但是可以参考刚刚提到的几点来评估患者的出血风险。
表1 预防口服抗凝药患者出血并发症的策略
表2 缺血性事件高危的特征
表3 不适合口服抗凝联合抗血小板治疗的患者
对于出血风险高的患者，应选择出血风险低的治疗措施，同时也要保证患者的血栓风险较低，比如选择
总之，抗栓药物的选择、联合用药、起始用药时间、用药持续时间，都需根据患者的基本特征、合并症、临床特点、血管再通方案、缺血及出血风险等进行个体化治疗。
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