5月30日，第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）在上海世博中心拉开帷幕。会上，第二军医大学附属长征医院梁春教授对新近发布的《2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》（以下简称“新版指南”）进行了详细解读。随后，医脉通就新版指南中的几个重要问题对梁春教授进行了专访。

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医脉通：梁教授您好，稳定性冠心病（SCAD）是临床常见的冠心病类型之一。新版指南对SCAD是如何定义的？

梁春教授：新版指南对既往SCAD的定义进行了补充。既往对SCAD的定义集中于患者有心绞痛，再结合影像学进行诊断，尤其是心外膜或大血管狭窄＞70%时，则诊断为SCAD。

新版指南对SCAD定义进行了补充。首先，补充了痉挛性和微循环障碍引起的心绞痛。在关注大血管的同时，应更加关注微血管和微循环（可导致缺血性心脏病）。在血管层面上进行的这一补充，使SCAD的定义更加全面。其次，除了补充症状上的诊断外，还补充了缺血性心肌病。这些患者可能没有典型的心绞痛症状，但因为长期缺血而导致缺血性心肌病。此外，还补充了既往有急性心肌梗死病史的患者，经过一定时间后，此类患者的症状和病情均趋于稳定，同样被新指南纳入了SCAD的范畴。

医脉通：新版指南首次推荐有胸痛症状的患者运用临床验前概率（PTP）进行SCAD诊断。其意义是什么？哪些患者可应用PTP来合理地规划SCAD的诊断路径，又该怎样运用？

梁春教授：以前，SCAD患者或需进行心电图、运动平板负荷试验、影像学检查，以及有创的冠状动脉造影（CTA）等检查。在临床实践中，CTA等检查或存在过度应用。然而，若高危患者不进行CTA检查，则可能会遗漏诊断。因此，新版指南中引进了PTP指标。

PTP主要包括胸痛性质（典型心绞痛、非典型心绞痛、非心绞痛性质的胸痛）、性别和年龄3个指标。根据这3个指标，产生了一个表格（表1），表格中分为4个颜色，并有几个临界点（15%、65%、85%），将PTP分为低、中、中高和高概率。对于伴有非典型心绞痛的年轻女性而言，PTP＜15%，则患者无需进行CTA检查。对于伴有典型心绞痛症状的高龄男性而言，若其PTP＞85%，则需进行CTA检查。若患者坚持不进行CTA检查，则也应进行SCAD药物治疗。

表1 有稳定性胸痛症状患者的PTP（%）

注：浅蓝色区域为 PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）

另外，还需评估患者的心功能，尤其是对左心室射血分数（LVEF）进行评估。有些缺血性心肌病患者，LVEF降低，若患者无明显症状，则容易漏诊。因此，对于LVEF下降的患者可通过PTP进行评估。若PTP评分在30%-65%左右，则建议患者进行相关影像学检查对冠状动脉进行评估。

PTP是一种简单的评估方法，PTP的应用可避免患者的过度诊断或漏诊。尤其是高危患者，若不愿意进行有创检查，也可采用PTP对其进行区分，以进行合理的管理。

医脉通：药物治疗是SCAD患者治疗的基石。SCAD患者应如何优化药物治疗？

梁春教授：SCAD患者进行药物治疗的目的有两个：缓解症状和预防心血管事件。简单来讲，就是降低心血管事件发生率，缓解患者的心绞痛、胸闷等症状，提高患者生活质量。这是SCAD治疗近期和远期均需解决的问题，且最好都能解决。

对于SCAD患者应如何优化药物治疗？我个人认为，优化治疗最好是进行个体化治疗，即针对患者个体进行针对性治疗。此时，需对患者进行评估，进行低、中、高危的分层，把握治疗强度。

新版指南中给出了SCAD患者治疗的流程图（图1）。首先对患者进行危险分层。这相当于对患者进行定位，再进行相应的治疗措施，包括优化药物治疗。在优化药物治疗时，会针对患者的危险因素（高血压、高血脂、高血糖等）进行干预。若对危险因素干预效果不好，则首选β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂等一线用药。若一线药物效果不佳，则高危患者或需在一线用药的基础上，进行心律管理，还可能需要加用伊伐布雷定等。若仍控制不佳，则可能还需加用能量制剂。部分患者可能还需进行微循环治疗，甚至药物联合治疗，这都属于优化治疗。一般而言，若患者的某种症状控制不佳，则先进行单药升级，再进行药物联合使用。

图1 SCAD治疗流程图

医脉通：哪些SCAD患者可进行血运重建？应如何选择血运重建方法？

梁春教授：血运重建可分为三类：内科经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、外科冠状动脉旁路移植术（CABG），以及二者的杂交手术。关于哪些SCAD患者需要进行血运重建，则需要根据患者的症状、心功能、肾功能、冠脉情况等进行评估。对于冠脉解剖情况，需要根据患者的影像学检查进行评分。

对影响较大的血管，如左主干病变、前降支近端、多支血管病变患者，以及大面积心肌缺血患者，均建议进行血运重建。对于左主干或单支血管供血的重要血管，狭窄程度＞50%，即可考虑血运重建治疗。对于前降支近端或其他重要分支血管，尤其近端血管，狭窄程度＞70%，即可考虑血运重建治疗。

对于进行内科还是外科血运重建，则应针对CTA显示的局部解剖学情况进行选择。对于内科风险高，或者血管扭曲、钙化严重，支架无法通过的病变，则必须进行外科治疗。另外，还可通过SYTAX评分将患者的冠脉情况分为低、中、高危。在结合患者的全身状况、心功能、肾功能、肺功能等情况，以及患者和家属的意愿进行选择。对于复杂病变，可能需要心内科和心外科医生团队综合分析，以最终确定。

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