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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的主要手段之一，由于PCI围术期属于血栓事件的高发时期，因此需要规范使用抗栓药物，以最大化抗栓净获益。我们知道PCI术后继续抗血小板治疗是必要的，那么继续肠外抗凝治疗是否仍有必要？在第十三届东方心脏病学会议（OCC2019）的冠心病介入论坛，广东省人民医院陈纪言教授对此问题进行了解答。

图1  心肌血运重建抗血栓治疗及其药理作用靶点

PCI术后抗凝治疗的循证证据

为了评估PCI术后给予肝素对院内缺血并发症（急性血管阻塞、心肌梗死、再次血运重建、紧急搭桥手术和全因死亡）的影响，Kong DF等在1998年对6项研究中的2186例患者进行了荟萃分析。结果显示，延长肝素治疗对低风险患者的缺血获益很小（OR 0.91, 95%CI 0.45-1.84），却会显著增加出血风险（OR 2.54, 95%CI 1.44-4.47）。

2005年ACC/AHA PCI指南指出，在并不复杂的冠状动脉血管成形术后，不再推荐常规使用普通肝素，因为可能会增加出血事件发生率，尤其是在使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂时。

REDUCE研究亚组分析对比了普通肝素/安慰剂或低分子肝素对行PTCA患者的术后急性或早期临床事件发生率的影响。结果显示，在PTCA期间和术后使用低分子肝素，并未减少30周内主要临床事件发生率或血管造影再狭窄发生率。

图2  PTCA术后应用低分子肝素可降低主要终点事件，但两组均没有应用P2Y12受体抑制剂

FRISC II研究显示，PCI术后DAPT+低分子肝素治疗未能降低主要缺血事件，但增加了出血风险。

图3

2017年的一项荟萃分析，探讨了PCI术后应用双抗（阿司匹林+P2Y12抑制剂）治疗的同时，是否需要抗凝。结果显示，STEMI直接PCI术后继续抗凝治疗未能显著减少主要缺血事件的发生率，但显著增加大出血发生风险。

在早些年间，术后抗凝药物治疗（PPAC）被常规用于降低急性支架内血栓形成风险。然而，阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗被证明是一种更好的策略，可同时降低缺血和出血并发症发生率。因此，在DAPT时代，PCI术后继续抗凝治疗有害无益。

PCI术后继续使用比伐芦定是否有益？

MATRIX研究显示，与普通肝素相比，比伐芦定未能额外增加接受PCI的ACS患者的心血管获益。

图4

MATRIX研究还显示，PCI术后继续接受比伐芦定治疗，未能减少主要不良心血管事件的发生率。

图5

2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南指出，NSTE-ACS患者PCI术后不建议常规抗凝治疗。

图6

2017年ESC STEMI指南也指出，直接 PCI 后不适宜进行常规术后抗凝治疗，除非存在单独的抗凝指征，如由于房颤、机械瓣膜或左心室血栓适应证，或需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药。

小结

陈纪言教授最后总结道，血小板聚集是动脉血栓形成的核心，因此在充分抗血小板治疗后的PCI术后继续抗凝属于“画蛇添足”，PCI术后常规使用低分子肝素不仅没有带来额外获益，还会增加大出血风险。总之，除非存在其他抗凝指征，否则PCI术后应停止抗凝治疗。

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