近日，《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布，对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
以下为主要推荐意见：
1．ACS诊断方法
• 根据患者病史、症状和体征，结合
心电图：
• 患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10 min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（Ⅰ C）
生物标志物：
• 检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（Ⅰ A）
• 如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（Ⅰ C）
• 有条件者可行床旁快速检测（POCT方法） 。（Ⅰ C）
• 动态检测cTn（hs-cTn）和（或）CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。（Ⅰ B）
• 同时查验BNP或NT-proBNP、
影像学等检查：
•
• 如果患者无反复
• 如果cTn（hs-cTn）和（或）心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉
2．ACS患者的风险评估
• 高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、
• 使用GRACE评分和（或）TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（Ⅰ A）
• 接受
3．ACS患者抗血小板治疗
• 所有无
• 在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。（Ⅰ A）
• P2Y12受体拮抗剂首选
• 既往服用
• 不能使用替格瑞洛的患者，应用氯吡格雷（300～600 mg负荷量，以后75 mg/次，1次/d）。（Ⅰ B）
• 接受溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷。（年龄>75岁者，建议应用氯吡格雷，不用负荷量，75 mg/次，1次/d）。（Ⅰ A）
• 对于有
• 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，冠状动脉造影前不常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。（Ⅱb B）
4．ACS患者抗凝治疗
• 确诊为ACS时，应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险。（Ⅰ B）
• 如果患者在早期（4～48h内）接受介入性治疗，建议选用普通肝素或比伐卢丁。（Ⅰ B）
• 经静脉溶栓治疗的患者，应接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48h（最多8d或至血运重建）。（Ⅰ A）
• 如果患者拟行非介入性治疗，宜先用磺达肝癸钠或低分子肝素；其中对于出血风险高的患者，选用磺达肝癸钠。（Ⅰ B）
注：低分子肝素（
5．ACS患者的抗缺血和其他治疗
• 如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β-受体阻滞剂，并长期服用。（Ⅰ B）
• 对于疑似或确诊血管痉挛性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂。（Ⅱa B）
• 舌下含服硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，若患者有反复缺血性胸痛、或难以控制的高血压、或心力衰竭，建议静脉应用。（Ⅰ B）
• 患者收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30%、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物。（Ⅲ C）
• 心力衰竭、左室收缩障碍、糖尿病或前壁梗死的STEMI患者，如无禁忌证，在发病24h内开始ACEI治疗。（Ⅰ A）
• 所有LVEF<40%的NSTE-ACS患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI。（Ⅰ A）
• 不能耐受ACEI者用ARB替代。（Ⅰ B）
• 无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗，长期维持。（Ⅰ A）
• STEMI患者不使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。（Ⅲ C）
6．STEMI患者静脉溶栓治疗
• 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。（Ⅰ A）
• 发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无禁忌证者行溶栓治疗。（Ⅰ A）
• 发病3～12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。（Ⅰ A）
• 发病12～24h仍有持续或反复缺血性胸痛和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa C）
• 拟行直接PCI者，PCI前不行溶栓治疗。（Ⅲ A）
• ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不行溶栓治疗。（Ⅲ B）
• STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不行溶栓治疗。（Ⅲ C）
7．溶栓后PCI
• 经静脉溶栓治疗的患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI中心。（Ⅰ A）
• 即使临床溶栓成功，也建议溶栓后2～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。（ⅠA）
• 溶栓后出现心源性休克或严重
• 对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI。（Ⅰ A）
• 溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，行急诊PCI。（Ⅰ A）
8．STEMI患者PCI治疗
• 发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。（Ⅰ A）
• 伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）。（Ⅰ B）
• 发病12~24h内存在持续性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征。（Ⅰ C）
• 对因就诊延迟（发病后12~48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCI。（Ⅱa B）
9．NSTE-ACS危险性评估与介入性策略
• 极高危缺血患者，包括：①心源性休克或血流动力学不稳定；②危及生命的心律失常或
• 高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST 段或T 波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分>140分，建议早期介入策略（<24h）。（Ⅰ A）
• 中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/（min•1.73m2）；③左心室功能下降（左心室射血分数<40%）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分<140分；⑧无创检查时反复出现缺血症状，建议介入策略（<72h）。（Ⅰ A）
• 对无症状的低危患者，建议先行无创性检查（如负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略。（Ⅰ A）
来源：中国医师协会急诊医师分会, 国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）. 临床急诊杂志. 2019; 20(4):253-262.
通信作者：张新超，北京医院国家老年医学中心；于学忠，北京协和医院；陈凤英，内蒙古医科大学附属医院；朱华栋，北京协和医院
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