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难治性终末期心力衰竭的治疗一直是临床医生较为关注的问题。在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）上，吉林大学第一医院心内科孙健教授就“难治性终末期心力衰竭的治疗”做了精彩报告。

控制液体潴留及容量管理

《2019 ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》中提出了在急性心衰患者中利尿剂的使用流程，如图1。

图1 急性心衰中利尿剂的使用流程图

备注：(A)容量超负荷导致充血；(B)24h后的治疗流程。袢利尿剂可以连续输注或静推。&，肾小球滤过率降低的患者应考虑更高的剂量。*，如果充血快速缓解，考虑其他导致呼吸困难的原因。°，静脉袢利尿剂的最大剂量通常为呋塞米400–600 mg或布美他尼10–15 mg。#，单次袢利尿剂给药后若利尿效果良好，可考虑每天给药一次。BP，血压；HF，心力衰竭；IV，静脉；SGLT2‐I，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂；UF，超滤；UO，尿量。

另外，指南中还提出了阶梯药物的治疗方法。

（1）早期评估和强化袢利尿剂

静脉袢利尿剂的大部分利尿作用发生在最初的几小时内，6-8h后排钠作用恢复到基线水平。可以通过尿量和利尿后点尿钠含量来评估利尿剂反应。2h后点尿钠< 50–70 mEq/L和（或）最初6h每小时尿量< 100–150 mL，通常表明利尿剂反应不佳。袢利尿剂达到上限剂量后，应考虑加用另一种利尿剂，例如噻嗪类。

（2）联用噻嗪类或噻嗪样利尿剂

不同的药物具有类似的NCC阻断作用。与袢利尿剂相比，美托拉宗和氯噻酮胃肠道吸收缓慢（8h达到峰值），半衰期非常长，而氯噻嗪的半衰期较短。在健康人中，噻嗪类药物的最大利尿作用有限，单用时可达到袢利尿剂的30%–40%。

噻嗪类利尿剂也与蛋白结合，具有排钾作用，在高醛固酮状态（如心衰）中尤其明显。噻嗪类利尿剂在肾小球滤过率降低（<30 mL/min）的患者中仍然有效。

（3）盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）具有多效性，高剂量治疗具有利尿作用。高剂量MRA是安全的，不会导致高钾血症或肾功能恶化，还有助于抵消袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的排钾作用。

早期开始使用常规剂量（25mg）的MRA，可能有助于减少利尿治疗相关的低钾血症，改善HFrEF患者的预后，但在急症情况下MRA使用需个体化，合并高钾血症时应暂时停用。

（4）乙酰唑胺

碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制近端小管中的钠重吸收。

（5）其他药物

新的糖尿病治疗药物SGLT2抑制剂能够抑制近端钠吸收。两项心血管预后试验显示，SGLT2抑制剂可减少心衰住院治疗，延缓肾小球滤过率随时间推移而下降。目前正在进行一些试验来评估SGLT2抑制剂对慢性和急性心力衰竭的作用。

其他潜在的药物包括阿米洛利、血管加压素拮抗剂（托伐普坦）等。

另外，伐坦是人类唯一主要减少水排泄的激素，其主要作用是促进自由水的重吸收，次要作用可以促进钠的重吸收（约2%）。

正性肌力药和血管扩张药治疗

正性肌力药物的作用如下：（1）可用于姑息治疗，持续使用能改善患者的症状；（2）可提高患者的生活质量，但不能改善预后，或可使预后恶化；（3）可作为机械循环支持（MCS）的过渡或心脏的移植过渡（BTT）。

图2 正性肌力药物在收缩性心衰治疗中的应用

LION-HEART研究为终末期心衰患者提供了一种新的治疗方案。试验显示，与安慰剂相比，门诊晚期慢性心衰患者间断输注6个周期的左西孟旦可显著降低主要终点NT-proBNP水平，显著降低住院风险，特别是心衰相关性住院。左西孟旦还可显著改善患者健康相关生活质量，且安全性和耐受性与安慰剂相似。

长期间断重复应用正性肌力药物可以改善或缓解症状，目前越来越受到重视，特别是左西孟旦的应用，在持续12-24h使用后，其血流动力学效应维持＞7天，荟萃分析已证实重复应用可改善生存率。

神经内分泌抑制剂治疗

血管紧张素转换酶（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）的耐受性差。PIONEER-HF研究结果表明，院内尽早启用缬沙坦治疗可进一步降低NT-proBNP水平，避免更多的临床复合事件发生，给急性失代偿性心衰（ADHF）稳定后的患者带来更多获益。

机械循环支持（MCS）

1. 短期机械循环支持

主动脉内球囊反搏（IABP）常用于不需长期强化血流动力学支持的患者，也可作为左心室辅助装置（LVAD）的过渡或BTT。在腋动脉进行IABP，可减少出血。

另外，还可用Impella、TandemHeart和体外膜肺氧合（ECMO）等经皮循环辅助装置进行短期机械循环支持 。

2.长期机械循环支持

HeartWare和HeartMate II目前最为常用。另外，心脏移植是内科药物与传统外科手术难以治疗患者的首选，但患者应符合心脏移植的条件，如表2。

姑息治疗

姑息治疗/临终关怀的7大要点：

（1）在心衰的临床治疗过程中，制定治疗目标并注重生活质量的提高很重要。

（2）谨慎制定治疗方案，尤其是利尿剂的使用，利尿剂对缓解症状十分重要，应持续至生命末期。

（3）姑息治疗可以改善一些顽固性症状，如疲劳、呼吸困难、疼痛等。

（4）患者决策辅助工具和决策支持工具可以帮助制定和选择方案，随后进行动态和个体化对话。

（5）医生与患者应每年讨论一次计划，审查当前的治疗方案，评估预后，制定后续治疗方案等。在实施左心辅助装置或心脏移植时，也应进行类似讨论。

（6）注意临床症状，尤其是由于低血压或肾功能障碍导致的再次住院或药物不耐受，患者和家属应做好充分准备，由于心衰的无法预测性，患者的剩余寿命无法确定。

（7）从“积极治疗”到“只是安慰/临终关怀”的过程中，通常有一段存活期，期间需要调整GDMT（如不再使用除颤器治疗），也不推荐其他的额外治疗（如为难治性呼吸困难给予阿片类药物）。

此外，难治性心衰治疗应牢记首字母缩写“I-NEED-HLEP”:

I：静脉输注正性肌力药；

N：NYHA心功能ⅢB/Ⅳ级，或利钠肽持续升高；

E：终末期器官功能障碍；

E：射血分数≤35%；

D：除颤仪电击除颤；

H：住院次数＞1次；

E：增加利尿剂剂量后仍存在水肿现象；

L：收缩压较低（≤90 mmHg），心率较快；

P：改善预后药物不耐受或GDMT滴定剂量下调。

专题链接>>> 第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）

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