主要更新要点速览

图1 2025国际原醛症指南主要更新要点

PA因水钠潴留导致血压升高，严重时伴低钾血症，是最常见的继发性（内分泌性）高血压。

l 患病率高：占所有高血压患者的5%~14%，中国约有3000万患者，即“十个高血压有一个PA”。

l 国内外筛查率低：国内外PA筛查率仅7%~8%，仅0.1%的患者被正确诊断，绝大部分被终身误诊为原发性高血压。

l 诊治率低的主因：临床存在认知误区，多数医生认为仅低钾血症才需考虑PA（仅9%~37%PA患者伴低钾血症）；筛查启动延迟，通常在高血压确诊后数年才进行，常在中风等严重并发症后被发现。

（一）更新要点1：建议在所有高血压患者中均筛查PA（证据等级2|⊕⊕○○）

l2016指南：仅推荐高危人群筛查（血压≥150/100mmHg、难治性高血压、高血压+自发性/利尿剂诱导的低钾血症、高血压+肾上腺意外瘤；高血压+睡眠呼吸暂停等）。

l2025指南：建议所有高血压患者均筛查PA。

l解读：PA患病率高、筛查率低、诊断率低，特异性治疗可改善预后。更新有助于提高筛查率、诊断率、治疗率，具有效费比。意义重大，影响深远。

l国内共识同步：2024年《中国高血压临床实践指南》推荐，所有高血压患者至少进行1次PA筛查，尤其是新诊断、难治性高血压或合并低钾血症的高血压患者（2C），中国约3亿高血压人群均需筛查醛固酮/肾素比值（ARR），临床需求巨大。

（二）更新要点2：建议用血醛固酮+血浆肾素+ARR进行PA筛查（证据等2|⊕⊕○○）

新指南明确了筛查的指标与参考切点（图2）。然而，上述筛查切点过于严格，如化学发光法，筛查阳性需同时满足→肾素浓度≤8.2mU/L+醛固酮≥10ng/dL且ARR>2.5（ng/dL）/（mU/L），且推荐切点缺乏证据，争议性较大，仅作参考，各中心（实验室）可结合自身情况制定参考切点。

图2 PA筛查指标与参考切点

李启富教授领衔的重庆原醛研究CONPASS团队开展的研究纳入200个手术（完全缓解）的APA患者，研究发现，醛固酮≥10ng/dL切点仅漏诊2.0% APA，该切点合理。但肾素≤8.2mU/L切点至少漏诊8.0% APA，提示该切点灵敏度不够；由于双侧PA病情更轻，漏诊率更高。李启富教授团队通过国际多中心的回顾性研究发现2025 PA指南筛查标准存在假阴性。

为此，重庆CONPASS团队提出了更符合中国人群的“二选一”筛查方案，临床可根据实际情况灵活选择：

l血肾素浓度（PRC）≤8.2 mU/L且PAC≥10 ng/dL（100pg/ml，免疫法）

l血醛固酮/肾素比值（ARR）>2.0 （ng/dL）/（mU/L）或>1.0 ng/dL/mU/mL（免疫法，DRC）

（三）更新要点3：不停降压药可进行筛查，但结果可疑者（见下表），应药物洗脱后复查（证据等级2|⊕⊕○○）

以往指南推荐停药筛查，但临床可行性较低。2025年新指南对此做出重要调整，指出在不停药的情况下进行ARR筛查仍具有良好的准确性。这一更新有巨大进步，更贴合临床实际，有助于提高筛查的实用性及患者依从性。同时，新指南也明确指出，部分药物仍可能干扰筛查结果，导致假阳性或假阴性；对于结果可疑者，应停药洗脱后复查（图3）。

图3 更新要点3：是否停药筛查

CONPASS团队的研究进一步支撑了该更新：不停药状态下，将ARR切点设为2.0（ng/dL）/（mU/L），筛查的灵敏度仍能达到82%-90%。指南同时规范了筛查的流程（图4）。

图4 筛查流程更新

（一）更新要点4：取消了“确诊试验”这一称呼！建议对筛查阳性患者，若单侧PA为中等可能性且有手术意愿，进行醛固酮抑制试验（2|⊕○○○）

新指南以“醛固酮抑制试验”取代了“确诊试验”的提法，不再要求所有筛查阳性患者均需完成该试验，而是根据单侧PA可能性的高低和患者手术意愿进行分层管理（图5）。

图5 PA确诊流程

醛固酮抑制试验的判断标准也转变为“除外PA”模式，如口服钠负荷试验后，24h尿钠超过200 mEq且尿醛固酮<10 μg（28 nmol/d），原醛症可能性小（图6）。尽管指南弱化了其地位，但CONPASS团队的研究证实，在特定切点下，醛固酮抑制试验仍然具有重要临床价值，值得深入研究。

图6 醛固酮抑制试验判断（仅给出除外标准）

（二）更新要点5：所有伴肾上腺腺瘤的PA患者应进行1mg过夜地塞米松抑制试验，除外自主皮质醇分泌（ACS）（证据等级2|⊕○○○）

临床中PA合并ACS的患者占所有PA患者的5%~15%，相较于单纯PA，这类患者的靶器官损害及代谢综合征的风险更高，且ACS还可能干扰肾上腺静脉采血（AVS）的分型结果。指南强调该排查步骤，旨在排除合并症对治疗决策的干扰，提升诊疗精准度，从而降低不良预后风险。

（一）原醛症病因分型

l单侧病变（UPA，约35%，以醛固酮瘤APA为主，推荐手术）；

l双侧病变（BPA，约60%，以特发性原醛症BAH为主，推荐药物治疗）。

（二）更新要点6：对于醛固酮抑制试验阳性或单侧PA可能性高的患者，建议CT联合AVS进行肾上腺病灶定位（证据等级2|⊕⊕○○）

2025年指南明确AVS仍是分型金标准，并调整其参数切点（图7）。指南同时允许特殊情况可避免AVS：典型的双侧PA（单侧PA可能性低）；典型的单侧PA，年龄＜35岁、典型PA特征（低钾、高醛固酮、低肾素）且存在＞1.0 cm单侧肾上腺结节者，可直接手术。

图7 AVS仍是分型金标准

但CONPASS团队研究显示，上述标准灵敏度仅7%，漏诊率较高；该团队提出的单侧PA预测模型（低钾血症+PAC≥20 ng/dl+PRC≤5 mU/L+肾上腺单侧≥10 mm结节），灵敏度达52%，更具临床实用性。

PET成像技术（如11C-metomidate、68Ga-pentixafor等），是很有前景的无创成像技术。CONPASS团队研究证实，68Ga-Pentixafor PET/CT分型诊断价值与AVS相当，尤其在肾上腺结节≥10mm的患者中。此外，PA分型专家共识（2026年版）明确了具体的诊治流程（图8）。

图8 PA分型专家共识（2026年版）

（一）更新要点7：药物治疗首选螺内酯；其他MRA在足够剂量下疗效相似，特异性更高、副作用更少的MRA可能更受青睐（证据等级2|⊕○○○）

2025年新指南细化了螺内酯用法：12.5~25.0 mg/d起始，最大剂量200 mg/d，其优势在于临床可获得性高、治疗成本低。如患者不能耐受，可选依普利酮，或在特定情况下使用非奈利酮，不过目前相关证据仍有限，需更多研究进一步验证（图9）。

图9 治疗策略对比

（二）更新要点8：在接受MRA治疗的PA患者中，若血压控制不佳且肾素仍被抑制，建议增加MRA剂量以提升肾素水平（证据等级2|⊕○○○）

新指南指出，肾素水平是PA患者病理改善的关键指标，肾素升高提示醛固酮过度分泌被有效抑制。临床中，患者启动MRA治疗时需注意：根据高血压的严重程度，酌情停用/减少其他降压药，2~4天内（严重低钾除外）停止补钾，同时推荐低钠饮食；治疗首要目标为控制血压、减少非MRA类降压药使用、维持血钾在正常范围内。治疗后2~3个月监测血压、血钾、肾功能及肾素水平，并根据结果调整方案（图10）。

图10 更新要点8

李启富教授对2025国际原醛症指南的深度解读，明确了全员筛查、不停药筛查、醛固酮抑制试验替代确诊试验、CT+AVS精准分型等八大核心更新，同时结合中国人群数据指出指南切点、AVS指征等争议点，强调无创分型与新型MRA的临床价值。本次解读为临床医师提供了规范化、可落地的PA诊疗路径，助力提升我国继发性高血压的筛查与诊治水平，惠及广大高血压患者。

专家简介

李启富 教授

• 重庆医科大学附属第一医院

• 博士生导师，国务院政府津贴获得者

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长

• 川渝共建重点实验室主任（代谢性血管疾病）

• 重庆市医师协会糖尿病专委会主任委员

• 重庆市医学领军人才、重庆英才、重庆市学术技术带头人

• 重庆市有突出贡献中青年专家

• 获批国家自然科学基金（重点及面上）等

• 发表SCI 100余篇（Annals Internal Medicine、JACC、Diabetes Care等）

• 研究方向：原醛症、糖尿病肾病