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发生于心脏起搏点与心肌交界区之间或发生于折返环路内的传出障碍，称为传出阻滞（exit block）。在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）上，解放军总医院卢喜烈教授对“传出阻滞心电图”的表现进行了分享。

按传出阻滞部位，传出阻滞可分为：①窦-房传出阻滞：阻滞发生在窦房交界区；②异-房传出阻滞：阻滞发生于心房异位起搏点与心房肌交界区；③异-交传出阻滞：阻滞发生于交界区起搏点与交界区之间，或发生于房室结折返环路内；④异-室传出阻滞：阻滞发生于心室起源点与心室肌交界区；⑤起搏传出阻滞：阻滞发生于起源电极与心肌交界区。

窦房传导阻滞

窦性激动在窦房交界区发生阻滞行传导延缓或组织性传导中断的现象，称为窦房传导阻滞。

根据阻滞程度不同，窦房传出阻滞可分为：

（1）一度窦房传出阻滞：传出时间延长。

图1  一度窦房阻滞：每个窦房结冲动都有一个P波跟随，但是从窦性冲动到P波的传导时间延长，但从体表心电图不能识别

（2）二度窦房传出阻滞：

➤ I型：窦房传出时间逐渐延长，窦性P-P间期逐渐缩短，直至传出中断一次，结束一次文氏周期，并开始新的文氏周期。

图2  二度I型窦房阻滞：在窦房结电图中可以见到规律的窦房结除极波，但从窦房结到心房的传导时间逐渐延长，直至漏搏一次P-QRS-T波群，结束一次文氏周期

图3  二度I型窦房阻滞：窦房传导比例3:2

➤ II型：窦房传出时间固定伴有传出中断。

图4  二度II型窦房传导阻滞：窦房结稳定发放冲动，但偶尔窦性冲动后无P波跟随，窦性冲动到P波的传导时间不变

图5  S3、S6为窦性激动受阻于窦房交界区，二度II型窦房传导阻滞

（3）高度窦房传出阻滞：半数以上窦性激动因传出中断未能引起P波或QRS波群。

图6  高度窦房阻滞、过缓的交界区逸搏

女性，56岁，窦性心律，梯形图示S4、S5因阻滞在窦房交界区未瞎转心房与心室，R4为过缓的交界性逸搏，S6夺获R5伴3相右束支阻滞。

（4）几乎完全性窦房传出阻滞：绝大多数窦性激动传出阻滞，偶尔激动传出，引起P波或QRS波群。

（5）三度（完全性）窦房传出阻滞：全部窦性激动未传出，窦性P波消失。

图7  三度窦房传导阻滞：窦房结稳定发放冲动，但其后无P波跟随。在体表心电图中，不易于其他原因引起的逸搏心律相鉴别

异-房传出阻滞

发生于异位起搏点与周围心房肌组织之间的传导异常，或发生于心房折返环路内的阻滞，称为异-房传出阻滞。

异-房传出阻滞的发生机制与窦房阻滞类似，心电图表现形式有以下几种类型：

（1）房性心律伴传出阻滞

➤房性心律伴二度I型传出阻滞：P’-P’周期的变化符合文氏周期的规律，即P’-P’周期逐搏缩短后，突然出现1个长的P’-P’周期，之后P’-P’周期又逐渐缩短，重新开始新的周期性变化。

➤二度II型传出阻滞：心房漏搏造成的长P’-P’周期恰好是基本P’-P’周期的倍数。

➤高度房-肌传出阻滞：房-肌传出阻滞的传导比例在3:1以上。

➤三度房-肌传出阻滞：房性心律消失，能除外房性停搏。

（2）房性心动过速伴传出阻滞

图8  房性心动过速伴传出阻滞

图9  房性心动过速伴传出阻滞与房室传导阻滞的双层文氏现象

男性，20岁，病毒性心肌炎。P’波倒置，梯形图示心房率145 bpm，房性心动过速，伴传出阻滞的文氏现象，在房室传导过程中又发生了文氏现象。

（3）加速的房性心律伴传出阻滞

图10  加速的房性心律伴高度传出阻滞，交界性心动过速，伴二度I型传出阻滞

交界区传出阻滞

房室交界区是心脏传导系统在心房与心室之间的连接部分，由三部分组成：（1）结前房：由进入房室结的结间束组成。（2）房室结：根据电生理特点分为3部分：①房结（AN）区，即房间束与房室结的交界；②结（N）区，光学显微镜下所见的房室结；③结希（NH）区，即房室结与希氏束的交界处。（3）希氏（His）束：指房室结以下束支（BB）分叉处以上的部分。

图11  房室交界区的组成及结内迷路样结构

交界区传出阻滞，是指交界区的心律发生阻滞性传导延缓或阻滞性传导中断，引起的交界性QRS波群漏搏、交界性P波脱落或交界性P-QRS波群漏搏。不包括发生在交界区传导阻滞（如房室传导阻滞），也不包括发生于交界区的各种类型的干扰、隐匿传导等。

图12  交界区传出阻滞

交界区异位起搏点与传导组织之间发生阻滞，表现为三种基本类型：前向传出阻滞、逆向传出阻滞和双向传出阻滞。

（1）前向传出阻滞

➤一度前向阻滞：逆P’波位于交界性QRS之前，P’-R间期＞120 ms。

➤二度前向阻滞：①二度I型前向阻滞：P’-R间期逐渐延长加QRS漏搏，此种现象周期性出现；②二度II型前向阻滞：P’-R间期固定加QRS漏搏。

➤三度前向阻滞：有交界性逆行P’波，无交界性QRS波群。

图13  快-慢型房室结折返性心动过速伴前向阻滞

图14  交界性心动过速伴高前向阻滞

图15  完全性窦性反复搏动伴前向阻滞

（2）逆向传出阻滞

图16  交界性心律伴发3:2逆向传导阻滞，P波呈逆行型，位于QRS波群之后，每隔两次心搏，F波脱漏一次

（3）双向传出阻滞

交界区双向传出阻滞可分为三型：①一度双向阻滞：交界性QRS之后出现逆行P’-R延长，R-P’＞200 ms；②二度双向阻滞：部分交界性P-QRS同步漏搏；③三度逆向双阻滞：交界性心律消失。

图17  交界性心动过速伴双向传出阻滞

图18  房室结折返性心动过速伴2:1逆向阻滞和前向阻滞，V1导联R-R间期可见直立P波，ESO证实，部分逆P’波重叠于QRS波群之中或脱落，部分孤立出现，符合房室结折返性心动过速伴2:1不同步前向、逆向阻滞

图19  隐匿性交界性早搏干扰一次窦性P波未下传心室

异-室传出阻滞

图20  室性心动过速传出比例3:2

男性，79岁，冠心病，起搏器植入术后，室性R-R间期长短交替，梯形图示室性心动过速频率130 bpm，室性激动在传出过程中出现了文氏现象，传出比例3:2。

折返环内的传出阻滞

房室反复搏动与房室反复性心动过速的发生机制是巨大折返环路内激动折返传导。折返环路包括心房与心室、房室结与旁路，是目前已知的折返性心律失常中最大的一种折返环路。折返环路内发生传出阻滞，折返性心动过速终止。起搏器植入术后的患者，可发生不同程度的传出阻滞。

图21  心房起搏心律伴一度传出阻滞

男性，50岁，起搏器植入术后，起搏脉冲到P’波时限60 ms，心房起搏心律伴一度传出阻滞。

小结

发生于正常节律的传出阻滞可引起心室长间歇，偶尔传出阻滞长间歇＜3.0 s者，无重要意义。频发高度传出阻滞伴有晕厥发作者，需要植入心脏起搏器。

发生于快速异位心律失常基础上的传出阻滞是有益的，如房性心动过速或室性心动过速传出阻滞，可降低异位心室率，或因传出阻滞心动过速自行终止。

专题链接>>> 第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）

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