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3月29日下午，在2019 CIT大会的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）专场，来自新疆医科大学第一附属医院的马翔教授作了题为《NSTEMI伴心源性休克的治疗策略》的精彩报告，对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）伴心源性休克的治疗策略进行了阐述。

早期血运重建策略

1. 指南推荐

《2015年法国心源性休克管理专家意见》指出，应该常规判断心源性休克是否有冠脉原因。《2016年ESC急慢性心衰诊断和治疗指南》指出，疑似心源性休克的患者应立即进行心电图和心脏超声检查。对于心源性休克合并急性冠脉综合征（ACS）的患者，应在入院两小时内进行冠脉造影检查。《2014年ESC冠脉血运重建指南》推荐难治性心绞痛、心源性休克或难治性心衰等高危患者于入院两小时内进行冠脉造影检查，无需等待心电图或心脏标志物检测。《2014年ACC/AHA NSTE-ACS诊治指南》建议心脏泵衰竭的心源性休克患者进行早期血运重建治疗（Ⅰ，B）。

2. 早期血运重建率

目前，早期血运重建是唯一可降低急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克患者死亡率的治疗措施。但注册试验数据表明，目前的早期血运重建率仅为50%-70%。在临床实践中，应遵从指南，尽量提高早期血运重建率。在进行早期血运重建治疗时，应严格筛选患者。高龄、心肺复苏后、既往心梗史，合并多种疾病的患者或无法从早期血运重建治疗中获益。

3. PCI vs. CABG

对于早期血运重建来讲，目前尚无随机对照试验对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的疗效进行对比，因此尚不明确那种治疗措施的获益更多。ACC/AHA和ESC指南均推荐，根据患者的冠脉解剖选择血运重建方式。但是急诊CABG的操作较为复杂，手术风险高，临床可行性差。

4. 非梗死相关动脉处理

《2017年ESC STEMI诊疗指南》推荐，NSTEMI合并心源性休克的患者进行完全血运重建治疗，但在临床实践中仅不到三分之一的多支病变患者接受了多支血管PCI。目前，仅对罪犯血管实施PCI为标准治疗策略，对非罪犯部位的额外干预能否获益尚未可知。

处理非梗死相关动脉时，应全面评估其解剖学特点、对缺血及血流动力学的贡献、PCI的预期成功率、患者基本状态及治疗反应等，综合判断心源性休克的演变趋势及预后。

血管活性药治疗

除外早期血运重建，补液、给予血管活性药物，针对多器官功能衰竭进行防治也是心源性休克的基本治疗措施。其中，血管活性药包括血管升压药物、正性肌力药物和血管扩张药物，其对维持血流动力学稳定至关重要，是实行早期血运重建等救治措施的前提和保证。

然而，尽管血管活性药物是经典的传统治疗措施，但其在临床实践中仍存在诸多困惑和争议。虽然它可以改善血流动力学指标，但儿茶酚胺类药物可增加心肌耗氧量，血管收缩药物可损伤微循环和组织灌注，长期应用反而可能使患者的短期及长期死亡率升高。

《2017年ESC STEMI诊疗指南》指出，可考虑通过应用血管升压药或正性肌力药物来维持血流动力学稳定，但仅为Ⅱb类推荐，较旧版推荐级别（Ⅱa）有所降低，证据水平为C，主要基于专家意见。

机械循环支持（MCS）措施

1. 主动脉内球囊反搏（IABP）

1968年，IABO正式应用与临床。2012年，IABP-SHOCK Ⅱ试验显示，IABP并未降低心源性休克患者的死亡率。2013年，ESC公布，应用IABP的心源性休克患者的1年全因死亡率并未下降。《2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南》将IABP的推荐级别由Ⅰ级下降到Ⅱ级。目前，或考虑IABP与其他心脏辅助装置联合使用。

IABP是心力衰竭的一种有效的机械循环支持疗法。它可以提高冠状动脉内的灌注压，使冠状动脉血流量增加22%-53%；支持脑、肾、周围脏器等重要脏器的血流，改善心肌和外周脏器的灌注，改善心脏功能。但是IABP无法主动有效地减轻心脏负荷，患者心输出量增加需依赖自身残存的心脏功能及稳定的心脏节律。

2. Impella辅助泵

Impella辅助泵的操作更为简单，可增加心排量，减轻左心室的负荷。置入时，可由股动脉逆行插管至左心室。Impella的传导器在导管尖端，导管尖部的多个侧孔可将心室内的血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，从而使左心室“无负荷”工作。

3. 体外膜氧合器（ECMO）

ECMO有良好的氧合作用，适用于伴有严重低氧血症的心源性休克患者，但其不能使心脏真正“无负荷”的工作，并且因为它在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心脏后负荷。《2017年AHA心源性休克当代管理科学声明》推荐，临时MCS优先考虑ECMO。

团队管理模式

心源性休克患者的救治可能涉及多个科室和医院，在救治和管理方面，可能要形成区域联动模式。在临床实践中，许多中心已开始整合急诊室、心导管室、冠心病重症监护室及心脏外科等多学组的力量，密切协作构建心源性休克团队。

专题链接>>> 第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）