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3月29日上午，在2019 CIT大会的基础与药物专场，来自泰达国际心血管病医院的齐向前教授作了题为《再谈高危冠脉痉挛患者的识别和处理》的精彩报告，从以下几方面介绍了高危冠脉痉挛患者的识别和处理。

概念和机制

冠脉痉挛是冠脉紧张度一过性地增加，使血管部分或完全性闭塞，可导致严重的心肌缺血和相应症状。其发生率较高（30%-70%），可分为典型心绞痛或非典型心绞痛，也可以发生急性心肌梗死（AMI）、心律失常或猝死。

其发生机制与神经（心理应激状态、中枢或植物神经调节失衡）和体液（血栓素、前列腺素和五羟色胺等）相关。

病例：

患者，男，60岁，无明确诱因地阵发性胸闷、胸痛2年，持续3-5min自行缓解，荨麻疹发作伴虚脱7次。

荨麻疹病史2-3年，无糖尿病和高血压病史。查体无特殊，心电图Ⅱ、Ⅲ和AVF导联ST-T改变，常规实验室参数和心脏超声无明显异常。患者与入院后第二天中午晕倒，血压60/0 mmHg，心率40 次/分，伴全身红疹。

 图1 发作时心电图

冠脉注射硝酸甘油后，患者症状消失。患者坚持应用抗过敏药物，随访10年，患者目前病情稳定，未再次发生荨麻疹和心脏事件。

图2 造影术后心电图

冠脉痉挛的临床类型和高危患者

1. 非典型冠脉痉挛

患者有不完全闭塞或侧支循环，持续时间较短，可在任何时间段发作，静息或运动时伴有ST-T异常，或Holter显示ST抬高/压低但无症状，冠脉无异常，激发试验异常。

2. 典型冠脉痉挛

严重或持续痉挛不能缓解，可以导致AMI、心律失常或猝死，多在凌晨至上午12:00间发作，可见于过度劳累或精神创伤、大量吸烟、饮酒等。冠脉可合并轻度或中度狭窄。

3. 高危型冠脉痉挛

持续（＞15-20 min）且严重的冠脉痉挛，导致部分或广泛性冠脉完全闭塞而无侧支循环者。一般患者含服硝酸酯类药物不能即刻缓解，临床可合并AMI、恶性心律失常或猝死。此类患者预后差，死亡率高，应引起重视。

冠脉痉挛的治疗

1.迅速缓解痉挛状态

舌下含服或口腔喷雾硝酸甘油是最主要的治疗方法，可同时应用静脉硝酸酯类药物或钙拮抗剂。可快速应用抗血小板药物，但应慎用吗啡或β受体阻滞剂。

2.并发症处理

针对AMI、心律失常或心脏骤停等并发症进行处理。

3.稳定期治疗

稳定期治疗的主要目的是预防复发。在治疗时，可减少患者的诱发因素。钙拮抗剂疗效肯定，患者可联合应用长效硝酸酯类药物，或加用钙通道开放剂尼可地尔，但应注意用药方法和半衰期。另外，冠脉狭窄、心力衰竭和心动过速等对症处理也较为重要。

4.高危患者处理

高危患者治疗时，应强化使用抗痉挛药物，去除诱因。心脏骤停抢救成功者应置入ICD。对于已诱发心梗或恶性心律失常的患者，若药物治疗效果较差且反复发作，则应置入ICD。

总体来讲，冠脉痉挛在临床中并不少见，其发生率为30%-70%，且部分患者预后差，死亡率高（10%）。在冠脉痉挛治疗方面，应注重用药规范化和合理性。在发作时，可舌下含服硝酸甘油，同时应用静脉钙拮抗剂或硝酸酯类药物。患者需长期口服药物预防复发，钙拮抗剂联合硝酸酯类药物可作为首选。推荐猝死高危或心脏骤停幸存者置入ICD。

专题链接>>> 第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）