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急性冠脉综合征（ACS）是一种与急性心肌缺血相关且危及生命的心血管疾病，虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以有效缓解患者的症状、改善患者的预后，但仍需要积极的二级预防治疗。

ACS的二级预防措施包括非药物治疗（生活方式干预和康复治疗）和药物治疗。非药物治疗包括戒烟、规律运动（根据心功能情况）、健康饮食和控制体重等；药物治疗包括调脂治疗、抗血小板和抗凝治疗、RAS抑制剂、β受体阻滞剂、降压药物和降糖药物等。在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）上，南京大学医学院附属鼓楼医院徐标教授对ACS规范化二级预防中的药物治疗进行了详细讲解。

调脂治疗

既往研究证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与冠心病事件呈线性相关。因此，推荐所有ACS患者使用他汀类药物。

1. 靶目标：LDL-C＜70 mg/dL和/或降低LDL-C≥50%

➤尽可能早启动高强度他汀治疗

➤尽早达标

➤正在接受低强度他汀治疗的患者改为高强度他汀

2. 药物选择

➤高强度他汀

➤如果LDL-C仍≥70 mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布

3. 他汀不耐受患者的处理

➤低强度他汀（如氟伐他汀）联合依折麦布

➤PCSK9单抗

抗血小板和抗凝治疗

ACS患者应接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）1年，无论是否为介入治疗。若患者的出血风险高，可缩短双抗时间至3~6个月。

合并房颤的患者，根据CHA2DS2-VASc评分制定抗凝策略，依据出血风险评估三联抗栓治疗1~6个月，双抗治疗6~12个月，1年后单用抗凝治疗。

对于高危（如心梗复发、糖尿病合并心梗）患者，1年后可继续双抗治疗至2年（第二年P2Y12抑制剂可降低剂量）。

消化道出血高危患者，如既往消化道出血病史、正在抗凝治疗、长期使用非甾体抗炎药、年龄＞65岁、胃食道反流、幽门螺杆菌感染、溃疡病和长期饮酒的患者，推荐在双抗治疗同时加用质子泵抑制剂。

缺血风险高和出血风险低的NSTE-ACS患者，在阿司匹林+氯吡格雷的基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg bid），有可能会进一步降低未来的心血管事件风险。

在长期抗凝治疗前，需要评估患者的出血风险，如HAS-BLED评分。

RAS抑制剂

有收缩功能不全、心力衰竭、高血压、糖尿病的ACS患者，应尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。使用的药物和剂量，应为已被临床证明有效的药物和剂量。

对于不能耐受ACEI的患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

早期口服ACEI可降低ACS患者的死亡率，而且所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。

有心功能不全者，建议加用醛固酮受体拮抗剂。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者的预后，减少死亡，故推荐心肌梗死后、无禁忌证的ACS患者，均应使用β受体阻滞剂，尤其是射血分数＜40%的患者（基于专家观点）。应使用已被证明有效的药物和剂量。

目前，在STEMI患者中使用β受体阻滞剂的证据，比在NSTE-ACS患者中的证据更充分。一项纳入7项研究的Meta分析，共计10857例符合标准的接受PCI治疗的STEMI患者，随访6个月到5.2年；其中有4项研究纳入的患者LVEF为40%，3项研究的患者LVEF为50%；主要终点为全因死亡风险。结果显示，口服β受体阻滞剂与接受PCI治疗的STEMI患者的死亡风险较低有关。

图  β受体阻滞剂可降低STEMI患者PCI术后的全因死亡风险21%

降压和降糖药物

推荐的目标血压为＜140/90 mmHg，优先使用RAS抑制剂和β受体阻滞剂。

长期控制血糖对于ACS二级预防十分重要，但不推荐严格控制血糖，即HbA1c＜6%。目前对于降糖治疗的推荐药物尚不统一。

专题链接>>> 第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）