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抗凝是房颤治疗的核心策略，但在房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，抗栓治疗仍面临着巨大挑战。在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）会议期间，医脉通就房颤抗栓治疗等问题，对中日友好医院孙艺红教授进行了专访。

医脉通：《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》将非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物（NOAC）作为抗凝治疗的首选药物，您如何看这一变化？

孙艺红教授：指南做出这种推荐的原因，主要有两点：

第一，NOAC的三期临床试验证据已经非常多了，目前四个药物都已经完成了三期临床研究，而且它们的结果都是一致的。研究证实，NOAC与华法林相比，疗效至少不劣于华法林，在个别研究中，疗效是优于华法林的。最重要的是，所有药物都一致地降低了出血（尤其是颅内出血）风险。其RCT证据非常充分，这是极为重要的一点。

第二，NOAC在真实世界中的证据也非常充分。

因此，基于这两点，目前NOAC已经能够作为非瓣膜病房颤患者的首选抗凝治疗药物。与华法林相比，NOAC在保证疗效的同时，极大地提高了抗凝治疗的安全性。

医脉通：AUGUSTUS试验评估了房颤合并急性冠脉综合征和/或PCI患者的抗栓治疗方案。对于这项研究结果，您如何评价？

孙艺红教授：AUGUSTUS试验主要评价了两个问题：①与华法林比较，阿哌沙班是否能够同样有效，并且减少出血并发症；②阿哌沙班联合一种P2Y12受体拮抗剂，是否优于以华法林为基础的三联治疗。

与以往的研究相比，这项研究的特点在于：

第一，入选的人群是房颤合并ACS或PCI者，其中既有PCI患者，也有非PCI患者。在以往的研究中，如RE-DUAL PCI、PIONEER AF-PCI、WOEST研究，入选的都是单纯PCI患者。

第二，AUGUSTUS试验分析了以往研究中没有解决的问题。WOEST研究摒弃了阿司匹林，直接使用了华法林加P2Y12受体拮抗剂（主要是氯吡格雷）。从这项研究开始，大家都不是很清楚是不是能选择阿司匹林，或者NOAC加双联抗血小板药物是否会优于NOAC加一种P2Y12受体拮抗剂。AUGUSTUS试验采用了2 x 2析因设计，有一组阿司匹林和安慰剂的对照，非常完美的回答了这个问题。

AUGUSTUS试验证实了：①阿司匹林没有增加疗效，反而显著增加了出血风险；②在出血方面阿哌沙班明显优于华法林，在疗效方面不劣于华法林，与华法林相当。

因此，AUGUSTUS试验回答了在这一人群中，急性期的抗栓治疗问题。它是一项设计很好的研究，解决了以前没有回答的问题。但遗憾的是，我国尚没有批准阿哌沙班在非瓣膜病房颤中的适应证，也没有参加这项研究。希望未来有机会，能够在中国患者人群中实践这项研究的结果。

医脉通：对于房颤合并急性冠脉综合征/PCI患者的抗栓治疗目前仍存在争议，应该进行三联抗栓还是二联抗栓？您对这个问题有何看法？新型抗凝药的应用是否有助于解决这个问题？

孙艺红教授：在出血方面，WOEST研究已经证实二联抗栓明显优于三联抗栓。从疗效角度来讲，在这几项研究中，AUGUSTUS试验的样本量是最大的，有四千多例；但是，研究中的冠脉事件有限，非常少的患者在服用替格瑞洛。因此，对于冠脉病变特别重的患者，可能还是要个体化处理。

对于房颤合并冠心病的抗栓治疗，大家最担心的还是出血。从最早的队列研究到WOEST研究，再到后续的研究，已经明确华法林联合DAPT明显增加出血，而NOAC可大幅降低出血风险。因此，NOAC在降低联合抗栓治疗的出血风险方面，优于华法林与其他抗血小板药物联合，这是毫无疑问的。

从目前已经完成的WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI以及AUGUSTUS试验可以看到，对于大多数房颤合并ACS/PCI的患者，是可以联合使用NOAC和P2Y12受体拮抗剂的。AUGUSTUS试验入选的人群是ACS/PCI术后平均6天的患者，也就是说，很多患者在出院时就可以开始这种口服抗栓联合治疗。以往的指南认为，在第一周或者第一个月需要三联治疗，但现在来看，出院后即可启动两联治疗。

医脉通：Apple心脏研究是本次大会发布的第一个研究，评估了智能手表App在房颤识别中的应用。您认为这项研究有哪些意义？

孙艺红教授：可穿戴设备和大数据在未来会给医疗领域带来重大变革，Apple心脏研究是在这个方向上进行的重要探索，给大家带来了一些希望。

尽管这项研究并不完美，检出率也没有那么高，但我认为，随着智能设备的普及以及大数据成本的降低，在医疗领域中借助这些方法，对于医疗诊断甚至治疗，都会产生重要影响。

我们不必纠结这项研究在现阶段能够带来多大的意义，而是要放眼未来，因为这个方向对我们是非常重要的。

专题链接>>> 第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）