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在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，针对房颤的抗凝治疗及导管消融治疗在国内外指南中的地位等问题，医脉通对上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授进行了专访。

▲ 刘少稳教授接受专访

医脉通：刘教授，您好！近日，《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》正式发布，与2015版相比，新版本有哪些变化呢？

刘少稳教授：我们可以看到，房颤指南更新要比其他一些心血管疾病指南更新更加频繁，比如中国高血压指南历时8年才进行了更新，而房颤指南平均2~3年就会更新一次，国外房颤指南虽然4~6年才更新一次，但中间会发布“update”，也就是对部分内容进行修正。导致这一现象的原因，主要是因为相较于其他比较常见的心血管疾病，大家对房颤的认识时间还比较短，在理解和治疗方面不如高血压等疾病成熟，因此，需要根据对疾病地认识逐渐加深而不断进行修订。

与2015版相比，新版指南在抗凝治疗方面有很大不同。过去认为，阿司匹林对于低危患者是有一定价值的，也就是低卒中风险的房颤患者既可以使用抗凝药物，也可以使用阿司匹林，或者不进行抗凝治疗也可以。但是，随着循证医学证据的积累，目前认为阿司匹林在房颤治疗中没有地位，因此，推荐等级由原来的IIa/IIb类降为了III类。可以说，阿司匹林在房颤抗凝领域的地位变化非常快。

另外，新型口服抗凝药（NOAC）地位的变化也比较大。早在2012年的指南中就已经对NOAC进行了推荐，但在近两年的指南中，NOAC的地位明显上升，这主要是由于循证医学证据不断积累，认为NOAC的有效性不劣于甚至优于华法林，而且更安全。因此，国外指南建议，如果NOAC可及，首选NOAC。从循证医学证据的角度来讲，我国指南也应如此推荐。但考虑到我国国情，指南建议，在综合考虑后，如果NOAC可及且负担得起，首选NOAC；反之，首选华法林。

医脉通：在房颤抗凝治疗方面，新版建议有哪些推荐呢？

刘少稳教授：正如上面所提到的，阿司匹林已被降为III类，也就是说阿司匹林对患者甚至是有害的。之所以要反复强调这一点，是因为国内很多房颤患者仍在应用阿司匹林。作为一名医生，我们最主要的任务是帮助患者，底线是不能对患者造成伤害，因此，医生应牢记阿司匹林对房颤患者无益甚至有害，房颤患者即使不进行抗凝治疗，也不应使用阿司匹林。另一方面，NOAC的地位不断提高，其适应证范围也不断扩大。

对于抗凝风险要如何管理，近年来的经验也越来越多。一些常见问题，比如，出血后应如何管理？是否需要继续使用抗凝药物？之前只是有专家共识，现在已有相关循证医学证据。对于小出血或出血不严重，在干预之后仍需要继续使用抗凝药物；对于严重出血，比如颅内出血，建议多学科共同评估出血原因，同时还需要考虑患者的卒中风险情况，如果卒中风险较高，则建议换用另外一种抗凝药，另外可以适当减量。总之，这些内容都在不断优化。

房颤抗凝是房颤治疗中最重要的一点。改善患者症状，可以使用控制心室率的药物和抗心律失常药物，但是，多年来的研究结果证实，想要真正改善患者预后还需要进行抗凝治疗，其获益远超其他治疗。数据显示，抗凝治疗可以减少卒中事件60%~70%，减少死亡率20%~30%。对于慢性病来讲，这种获益可以说是非常了不起的。因此，推荐积极抗凝。当然，我们都会担心抗凝治疗带来的出血风险，但抗凝是一把双刃剑，只要获益明显大于出血风险，就应该接受抗凝治疗。

总体来讲，国内的抗凝治疗还远远不够，需要借助学习指南的契机，不断普及这种理念。

医脉通：在新版建议中，导管消融的地位是否有变化？目前房颤导管消融的临床应用，还存在哪些问题？

刘少稳教授：对于房颤患者来说，另外一种获益非常大的治疗方式就是导管消融。

导管消融真正用于临床还不到20年，其中，肺静脉隔离是房颤导管消融的核心技术。自2011年以来，指南一直将药物治疗无效的阵发性房颤作为导管消融的I类推荐；对于阵发性房颤患者，甚至不需要尝试药物治疗，可以直接行导管消融，是IIa类推荐。

2016年以来的国内外指南，相较于以往指南主要有两点变化。

第一点变化是房颤合并心动过缓，也就是快慢综合征的处理。对于这类患者，以往指南建议安装起搏器，而新指南明确指出可先行导管消融以避免植入起搏器，是IIa类推荐。导管消融后，如果房颤不复发，大多数患者的心动过缓也会好转。在十几年前刚开始做消融治疗时，我们就曾经对这类患者尝试进行了导管消融，长期随访发现患者的预后很好。随着对疾病的认识和临床经验的积累，目前指南推荐这类患者首先尝试进行导管消融治疗，因为导管消融很可能同时解决两个问题，也就是说快速性心律失常好转，慢性心律失常也会随之好转。

另外一点变化就是心衰合并房颤的治疗。以往认为导管消融对于心衰合并房颤患者可能有效，但是最近的循证医学证据显示，导管消融可以改善患者的预后。例如，近期的两项全球多中心随机研究均显示，与优化药物治疗相比，导管消融能够减少50%的全因死亡。因此，导管消融在这类患者中的地位明显提高。

总之，随着我们对疾病的认识，如心动过速和心动过缓、心衰和房颤的关系，以及导管消融技术的进步，如三维标测技术等，导管消融的适应证会不断扩大。

专题链接：第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）