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8月25日，由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同起草的第四版心肌梗死通用定义正式颁布。在第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2018）上，就心肌梗死诊断和肌钙蛋白的临床应用等问题，医脉通对四川省人民医院心内科陶剑虹教授进行了专访。

医脉通：陶教授，您好！在刚刚结束的2018ESC年会上颁布了第四版心肌梗死通用定义，新定义将心肌梗死和心肌损伤进行了区分，您如何看待这一更新？

陶剑虹教授：心肌损伤和心肌梗死反映了两个时间段，或者是两种不同的程度。例如，一个心肌梗死患者，在早期缺血时间比较短的时候，表现为心肌损伤，如果缺血持续，到某一个时间，就会出现心肌的坏死。如果按心肌梗死来说，是这样一个过程。另外一种情况，患者只有心肌损伤，存在明显的缺血但还没达到梗死的程度。因此要对二者进行区分。

心肌损伤和心肌梗死表现在心肌酶学指标上是不一样的，前者心肌酶升高的程度要低一些，而后者心肌酶水平则更高。此外，心肌梗死的诊断需存在心肌缺血的证据，例如缺血性胸痛症状、新发的缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学缺血证据以及冠脉造影或尸检证实的冠脉栓塞。

医脉通：新定义强调了高敏肌钙蛋白（cTn）检测的获益，但并未给出cTn的正常值范围或正常上限，而是用了“超过参考值第99百分位”这样的描述方法，这是为什么？

陶剑虹教授：因为目前肌钙蛋白检测还没有标化，各公司生产的试剂盒核以及采用的检测方法不同，测出来的值不一样，可能这个公司测出来的某一个值是一个标准，另外一个公司可能是另一个标准，所以无法给出一个明确的cTn正常值范围，而是采用超过参考值第99百分位来描述。

只要有肌钙蛋白水平的升高，就说明存在心肌损伤，或者是小的心肌梗死；而普通的心肌缺血如果程度不严重，没有达到心肌损伤的程度，就不会出现肌钙蛋白水平升高。一旦出现了酶学的升高，那一定是心肌的损害比较严重，要么是坏死，要么就是损伤。

这样的定义有助于临床上对患者进行分层，判断哪些患者病情比较轻，哪些比较严重，从而进一步指导治疗。

医脉通：当cTn与其他检测指标出现矛盾时，我们应该如何处理？

陶剑虹教授：肌钙蛋白和CK、CK-MB，各有各的优缺点。CK和CK-MB在临床应用比较早，它的缺点包括：第一，敏感性不够高；第二，它升高的持续时间比较短，3～5天后就恢复正常、变成阴性的了，诊断时间窗较窄；第三，特异性仍然不够高。

肌钙蛋白的检测的敏感性和特异性要比CK-MB更高，而且升高的持续时间比较长。举个例子，一名心肌梗死患者，可能过了三五天，CK、CK-MB就都正常了，但是肌钙蛋白还是高的。但是肌钙蛋白有一个缺点，因为它持续的时间比较长，对于再发心梗就难以判断了。比如说，患者得了心梗，过了几天心肌酶正常了，但是过了几天又升起来了，所以我们叫再梗死，但是肌钙蛋白本身就是高的，可能就判断不出来是不是再梗死。CK就好判断了，过了几天基本正常了，突然再次升高，我们就可以判断这个患者是一个再发的心肌梗死。需要注意的是，肌钙蛋白在肾功能不好的患者中特异性也不是太好。

另外，对于溶栓后的判断，CK-MB更好一些，溶栓后可以看到明显的酶峰前移。

那么，当CK-MB和肌钙蛋白检测结果存在矛盾的时候，应该如何解释呢？

例如，肌钙蛋白是阴性，而CK-MB水平升高，这种情况下能不能判断是心肌梗死呢？绝大多数情况下是不能判断的，因为CK、CK-MB升高还有可能是骨骼肌损伤或者一些其他的疾病引起的，包括心衰、肾衰等，它的特异性更差一些，而肌钙蛋白的特异性更高，也就是说没有肌钙蛋白的升高就没有心肌的损害，这是我们要注意的。

反过来说，肌钙蛋白高了，CK-MB不高，这种情况可能是心梗。CK-MB不高可能有以下原因：一是，发病时间较长，检测时过了时间窗，CK-MB水平已经下降了；二是，损伤或梗死的面积很小，CK-MB只是轻度升高，检测敏感性不够高，没有发现升高；三是，发病时间很短，检测时间太早了。

临床中，将肌钙蛋白和CK、CK-MB结合起来，有助于提高诊断效能。在超急性期诊断效能不足时，还可检测肌红蛋白；回顾性诊断效能不足时，可以检测LDH。现在也有一些新的标志物正在研究中，但还没有用临床。

专家简介

陶剑虹，教授，主任医师，硕士生导师。

现工作于四川省医学科学院、四川省人民医院心血管病研究所，《实用医院临床杂志》编委，《内科急危重症杂志》编委，《中华高血压杂志》特邀审稿专家，中华医学会心电生理与起搏分会起搏学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会第一届抗栓委员会委员，四川省医学会心电生理与起搏专业委员会副主任委员，四川省心血管病康复专业委员会主任委员，四川省医师协会心血管病分会副会长。中国高血压联盟第五届理事会理事，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会委员。

科研项目“超声心脏的心电生理学的应用基础研究”，于2003年获四川省科技进步一等奖，“生理性起搏的系列研究（应用研究）”于2009年获成都市医学科技奖一等奖。2010年11月～2011年5月在香港中文大学威尔斯亲王医院做访问学者。