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病例1：男性，33岁，晚上休息时突发胸闷、胸痛，位于胸骨后，拳头大小，持续2小时未缓解，无放射痛。肌钙蛋白3.13 ng/ml，CK-MB 24.6 ng/ml，肌红蛋白207.0 ng/ml。心电图：下壁ST段抬高。初诊：急性下壁心梗，killip I级。冠脉造影未发现明显狭窄。心脏磁共振可见乳头肌及心底水平下壁及下侧壁运动减弱，整体射血分数降低。

病例2：女性，46岁，突发胸痛30分钟。心电图：V1-V6导联ST段抬高，T波高尖。CTnI 34.33 ng/ml。冠脉造影未发现异常，IVUS（-）。超声可见室间隔、前壁乳头肌水平及心尖各节段收缩活动减弱至消失，EF 38%。心脏磁共振提示急性心梗。

临床常见的情形，你关注了吗？

临床中常常遇到这样的情形：患者由于胸痛怀疑心梗就诊，被送至导管室——确诊冠脉正常或有轻度冠脉病变，但不足以支持诊断为血管阻塞。通常认为，这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有血管阻塞的患者高。医生在看到造影显示正常时，可能会松一口气，不是心梗，不危险。可是，真的不要紧吗？

2018ESC年会期间，将公布“心肌梗死通用定义第四版”，这是本届大会最值得关注和期待的内容。新版本将有哪些变化呢？据悉，新版本仍保留了5种心梗亚型，且将在很多细节方面进行修订，纳入了近年来在心梗方面的新见解和新发展，包括MINOCA、Takotsubo心肌病等。

关于MINOCA和INOCA你了解多少呢？在2018中国心脏大会（CHC），上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授结合最近的ESC工作组立场文件和相关文献，介绍了MINOCA和INOCA的当前认识。

卜军教授介绍，像刚才提到的这类患者，其1年的全因死亡率为4.7%（95%CI 2.6-6.9），将来发生心肌梗死和阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的风险很高。因此，这类患者需要引起医生的关注和重视。

冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）

2016年4月28日，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的立场文件。2017年ESC更新的STEMI指南也新增了MINOCA相关的内容。

1．MINOCA的诊断标准和流程

MINOCA的诊断需要同时符合急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠状动脉（表1）的诊断标准。

表1 MINOCA的诊断标准

图1 MINOCA的诊断流程（2017 ESC STEMI指南更新）

2．MINOCA的病因鉴别

MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起。不同病因引起的MINOCA治疗方案也不尽相同。因此，临床诊断MINOCA后还要进行病因鉴别，需要严谨、准确的诊断流程。

MINOCA的病因包括：斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等。斑块破裂是MINOCA的常见原因。冠脉痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA的主要病因。

心脏磁共振（CMR）不仅能确诊AMI，也能为潜在的病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的非阻塞性心梗患者，建议进行心脏磁共振检查。

仁济医院的研究显示，11%的AMI患者在冠脉造影时未发现明显阻塞。

3．冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（TINOCA）

肌钙蛋白升高并非就是心梗。肌钙蛋白升高的原因包括：（1）缺血原因：I型、II型心梗；（2）非缺血性心脏原因：心肌炎、Takotsubo综合征、心肌病等；（3）心外原因：肺栓塞、脓毒症、肾损伤和脑卒中等。

表2 肌钙蛋白水平升高的潜在病因

针对上述疾病，澳大利亚的John F. Beltrame教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（TINOCA）的概念。在诊断MINOCA时应谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因导致肌钙蛋白升高的疾病。

图2 MINOCA的诊断流程（2016 ESC工作组关于MINOCA的立场文件）

4．MINOCA针对不同病因的治疗

美国指南并未对MINOCA患者的二级预防进行明确说明。ESC指南针对动脉粥样硬化斑块破裂和微血管阻塞所致MINOCA建议给予双联抗血小板和他汀治疗。

既往研究表明，MINOCA患者的他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及P2Y12抑制剂使用率较低，与用药组相比，未用药组的1年随访心梗发病率明显升高。

表3 MINOCA的病因治疗

缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）

很多临床医生认为，非阻塞性冠状动脉疾病（CAD）是良性的。这种思路可能是错误的。CAD与缺血性心脏病（IHD）并不是一回事，微血管病变也可以引起心肌缺血。

非阻塞性CAD患者的未来心血管事件发生风险要高于无CAD的患者。深入检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠脉循环的检测，可能找到胸痛的确切原因，指导临床治疗。

1．INOCA的定义和预后

部分非阻塞性CAD：（1）临床症状多提示心肌缺血的存在；（2）冠脉造影检查未发现管径狭窄≥50%的病变；（3）患者临床预后不良，主要不良心血管事件（MACE）发生风险高。这种情况被命名为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。研究显示，INOCA显著增加患者10年心血管死亡风险。

图3 缺血伴非阻塞性CAD（INOCA）概要

图4 INOCA的病理生理学

2．心肌微循环障碍的评估

冠状动脉微血管功能障碍（CMD）是INOCA的发生机制之一。TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）可用于评估CMD。

如果患者出现胸痛但血管造影未发现阻塞性CAD，医生不应该认为该患者的心脏没有问题，而应进一步检查以证实是否患有INOCA，包括微血管功能评定。

3．INOCA的治疗

关于INOCA的治疗，目前很少有证据表明何种疗法是最佳的。阿司匹林和他汀类药物是目前默认的策略。

血管痉挛性心绞痛管理指南中，I类推荐是改变生活方式和服用CCB；II类推荐是长效硝酸盐、尼可地尔和Rho激酶抑制剂。T型CCB比传统L型CCB在微血管功能障碍的治疗方面更加有效。

β受体阻滞剂对减少心脏X综合征患者的心绞痛发作频率有效。α受体阻滞剂、雷诺嗪、ACEI和抗抑郁药偶尔有效。

合用硝酸盐和尼可地尔的证据不明确，尼可地尔也具备硝酸盐的特性，可能产生对硝酸盐的耐受性。

表4 冠状动脉微血管功能障碍的潜在治疗方法

临床启示

➤ 对于冠状动脉疾病患者，不应单纯地把狭窄程度作为唯一指标，来决定是否需要进一步检查或治疗。

➤ 不同病因相应的治疗方案不尽相同，因此功能影像学检查明确病因非常重要。

➤ MINOCA和INOCA发病异质性高，因此临床硬终点试验需要大样本设计和多中心合作来完成。

专题链接：中国心脏大会（CHC）2018

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