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在心脏性猝死中，绝大多数（88%）为心律失常性猝死，其中，恶性心律失常性猝死占全部心律失常性猝死的83%。因此，及早识别恶性心律失常的信号具有重要意义。在中国心脏大会（CHC）2018上，北京清华长庚医院张萍教授就“猝死的心电图预警”进行了精彩演讲。

1. QRS间期延长

QRS间期延长是预测全因性死亡的一项指标，也是预测猝死的一项指标。

Kurl等研究发现，QRS间期每增加10 ms，猝死风险增加27%；多元回归分析显示，QRS间期是预测猝死的独立危险因素。LIFE研究显示，QRS间期可作为高血压伴有左室肥大患者猝死风险独立预测指标。NHNE大样本研究显示，QRS间期与心脏性死亡相关，QRS间期每增加10 ms，心血管相关死亡风险增加4.4%。

2. 碎裂QRS波

碎裂QRS波是指在QRS波里存在复杂的高频反折，使QRS波形成多相波形。QRS间期可以正常或增宽。

（1）预测能力：可作为冠心病、心衰、肥厚型心肌病、ARVC、扩张型心肌病、先天性心脏病、离子通道病（LQT、Brugada综合征）患者猝死风险预测指标。

（2）电生理机制：代表心肌内由于心肌瘢痕、纤维化存在传导延迟，导致心肌内传导各向异性。

（3）需要注意的是，碎裂QRS波不具有疾病特异性，诊断疾病时需结合其他临床表现。

总之，碎裂QRS波是存在心肌瘢痕的重要证据，是复发性室速、室颤，甚至猝死的重要预测指标。

图1  碎裂QRS波心电图表现

3. Brugada波

典型Brugada心电图改变为：右胸导联（V1~V3）J波、ST段抬高、T波倒置。常伴恶性室性心律失常、晕厥和心脏性猝死。

图2  Brugada波分型

自发性出现I型心电图危险性高。自发性出现I型心电图表现者，较在运动或用钠通道阻滞剂后诱发Brugada样心电图者，出现致死性心律失常的危险高7.7倍。

图3  Brugada波危险分层

4. 缺血性J波

各种原因引起急性严重心肌缺血，进而引起心外膜Ito电流的增加，导致新出现的J波，这种与心肌缺血直接相关的J波称为缺血性J波。目前临床、动物实验及单细胞动作电位的资料均证实缺血性J波并不少见。

缺血性J波是发生室颤、猝死的预测指标。

5. 早复极综合征

早复极综合征（ERS）定义为：不能解释的室颤或多形性室速的生还患者，标准12导联心电图中有≥2个连续下壁或侧壁导联J点抬高≥1 mm。早复极模式（ERP）定义为标准12导联心电图中有≥2个连续下壁或侧壁导联J点抬高≥1 mm。

ERP伴无法解释的室颤/室速发作，为早复极综合征。若表现为某单个导联J抬高＞1 mm，或J波虽然抬高但＜1 mm，合并不明原因的室颤发作者，仍归为特发性室颤（IVF）。

ERP定义分为两部分，包括ST段抬高、QRS末端切迹/顿挫。

➤ST段抬高：指QRS终点至T波起始点段高于等电位线。其中，不伴胸痛的ST段抬高可以被称为伴有ST段抬高的ERP。

➤QRS末端切迹：可描述为QRS波群终点部的低频偏折（也称为Osborn波），QRS末端顿挫被描述为QRS末端偏折的斜坡中的突变。

➤J点：被定义为QRS结束点和ST段起点。虽然目前仍存在争议，但共识推荐用波峰衡量J波，即代表切迹的波峰或顿挫的起点。J点抬高是指J点高于基线≥1 mm。

2008年，法国Haissaguerre的一项多中心研究显示，ERS与恶性室性心律失常有关。

早复极心电图的表现具有频率依赖性，频率减慢，J波增大后，易发生尖端扭转型室性心动过速（Tdp）。

图4  室颤患者中暂停依赖的J波明显抬高

图5  室颤发作前，QRS波终末部可见J波，随即发生多形性室速，并蜕变为室颤

表1  J波分类及临床预后

下列心电图特征需要特别重视：

➤下壁导联出现早复极表现

➤长RR间期后J波和ST段的变化有明显动态改变，具有很大的不稳定性

➤J波振幅＞0.2 mv，特别是骤然升高的J波或者J波振幅呈现交替改变时，常常伴随着心律失常电风暴

➤ST段呈现水平或下斜样改变或呈λ样改变

➤多发导联出现早复极表现，即“Globle”样早复极心电图

图6  λ样改变

6. QT间期延长

在长QT间期综合征（LQTS）患者中，约70%的患者QT间期或QTc明显延长，约30%的患者QTc为临界值（0.45~0.46 s）；基因携带者中12%的患者QTc正常（≤0.44 s）。

LQTS临床分型主要根据基因型进行。目前已确立了13个常染色体显性遗传基因型和2个常染色体隐性遗传基因型，临床最为常见的是LQT1、LQT2和LQT3。

表2  LQT常见三种亚型

图7  LQT的心电图表现

A：I型，宽高的T波；B：II型，宽低T波+切迹；C：III型，ST段延长

（1）QT间期：QTc≥500 ms，猝死风险显著增加。Schwartz等研究显示，随着QTc逐渐延长，LQTS患者的生存率显著下降。

（2）性别：性别不同，心脏性猝死的风险不同。成年女性LQT2患者的猝死风险显著高于男性，在12岁以下男性LQT3患者的风险更高。

图8  LQTS危险分层示意图

7. 短QT综合征

（1）诊断标准：

➤QTc≤330 ms；

➤QTc＜360 ms，伴有以下情况一项或多项：致病基因突变、SQTS家族史、≤40岁的家族猝死史、非器质性室速/室颤后生还者。

（2）临床特点：

➤典型的SQTS心电图表现：①QT间期≤320 ms；②QTc间期≤340 ms；③胸前导联T波高尖样/不伴短ST段；

➤目前发现6种相关基因，根据不同基因型可分为不同亚型。

目前关于SQTS的诊断标准尚存在争议，2015年ESC指南建议QTc≤340 ms时可诊断SQTS。

表3  2015年ESC指南建议

8. T波电交替

T波电交替（TWA）是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。

图9  T波电交替

2008年工作建议指出：TWA重复性高，与猝死风险的增加有关，预测价值不逊于或优于其他指标，如LVEF、EP、晚电位、HRV等。TWA是预测心律失常强有力的指标，仍需要进一步的研究明确应用这一技术的要点。

图10  Niagara瀑布样T波

专题链接：中国心脏大会（CHC）2018

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