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ST段抬高型急性
心肌
杨跃进教授认为，“1+1模式”也有缺点，只在症状或心电图不典型时，酶学结果才有参考价值。
1．STEMI的心电图基本表现
➤ Q波形成，R波↓：心肌坏死（梗死中央区）；
➤ ST段抬高：心肌透壁缺血（早期），冠脉急性堵塞无侧支循环；
➤ 抬高ST段回落：心肌透壁缺血缓解，堵塞冠脉再通或有侧支循环形成；
➤ 抬高ST段不回落：冠脉微血管堵塞，冠脉再通成功但心肌无再灌注（无复流）；
➤ T波深倒：心肌缺血恢复期。
2．STEMI的心电图定位
肢体导联，反映心脏（左室）的上下左右：
➤ II、III、F：下壁；
➤ I、aVL：高侧壁（左侧）。
胸前导联，反映心脏的前后左右：
➤ V1-V4：前壁；
➤ V1-V6：广泛前壁；
➤ V4-V6：侧壁；
➤ V7-V9：正后壁；
➤ V3R-V5R：右室或反应前间隔（RV与之重叠）。
常见梗死部位：
➤ 前壁、高侧壁和广泛前壁：V1-V6、I、aVL；
➤ 下、后壁和RV：II、III、aVF、V5-V9、V3R-V5R；
➤ 后、侧壁：V5-V9、I、aVL。
3．心电图定位与梗死冠脉
➤ 广泛前、侧壁急性心梗——V1-V6、I、aVL或CLBBB——左前降支（LAD）起始闭塞；
--前、侧壁急性心梗——V1-V5、I、aVL——LAD第一穿隔支（S1）以远闭塞；
--前、侧壁+下壁急性心梗——V1-V4、II、III、aVF——LAD对角支（DIA）以远闭塞；
➤ 下、后、侧壁和后间隔急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、V1-V3——右冠状动脉（RCA）-后降支（
➤ 下/后、侧壁和高侧壁急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、I、aVL——左回旋支（LCX）/钝缘支（OM）闭塞。
➤ 下、后壁和右室急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、V3R-V5R——RCA；
非ST段抬高型急性心梗（
NSTEMI的病理生理为冠脉未完全闭塞（90%～95%），或闭塞（＜30‘）后再通，或侧枝循环开放，或冠脉反复闭塞和反复再通。
1．NSTEMI的心电图基本表现
➤ 未见ST段抬高，无Q波；
➤ ST段持续严重压低（＞30分钟）；
➤ T波动态演变；
➤ 定位和推测梗死相关冠脉：同STEMI。
2．NSTEMI的综合表现
➤ 心电图：ST段压低（＞1 mm）30分钟以上，严重者≥2 mm，T波有动态演变；
➤ 血清心肌酶升高（8 hr后）：CK-MB、Myo、TnT或Tnl。
急性心梗的心电图动态演变
心电图动态演变是急性心梗的特有表现，即：
➤ Q波：从无到有；
➤ R波：从有到无；
➤ ST段：先抬高后降低；
➤ T波：浅倒-深倒-冠状-变浅-低平-直立。
无动态演变者，多数不是急性心梗。
急性心梗心电图的鉴别诊断
1．异常Q波
➤ 急性心梗；
➤ 生理性/位置性Q波；
➤ 左室扩大；
➤ 心室除极改变：LBBB、RBBB、WPW；
➤ 心肌损伤：
2．ST段抬高
➤ 透壁心肌缺血和心梗；
➤ 伪差（基线漂移，心室起搏）；
➤ 正常变异，早期复极综合征；
➤ 心肌、
➤
➤ 左束支传导阻滞或左室肥厚（LVH）；
➤ 其他：高K+、低温、急性肺心病、电复律后、
3．ST段压低
➤ 缺血性：内膜下缺血或NSTEMI，ST段抬高导联的镜像改变；
➤ 正常变异：生理性（女性为主），功能性（过度通气）；
➤ 非缺血性：左、右室肥厚/扩大，继发性改变（LBBB、RBBB、WPW），洋地黄作用，
➤ 其他：脑出血、
4．T波倒深
➤ 心肌缺血性：急性心梗（STEMI或NSTEMI）的恢复期；
➤ 心肌肥厚：心尖
➤ 正常变异、早复极、过度通气；
➤ 脑出血、
➤ 心包炎、心肌肿瘤；
➤ LBBB、RBBB、WPW、V-pace等继发。
5．T波高尖
➤ 心肌缺血：AMI超急性期、T波深倒的对应改变等；
➤ 非缺血：正常变异、早期复极、脑出血、急性心包积血、急性心包炎、LBBB、
心电图诊断急性心梗的局限或盲区
虽然心电图检查是诊断急性心梗的重要手段，但是这种检查也存在局限性或盲区。有些患者心电图“正常”，但存在心肌缺血或梗死，可能的原因是：
➤ 看不出来：正、后壁急性心梗，未做V7-V9，R波在V2、V3导联为直立；
➤ T波伪改善：由倒置变为直立；
➤ 不典型表现：小LCX血管闭塞，有症状，但心电图表现不典型；
➤ 表现不出：原有多次心梗，冠脉多支病变，Q-ST-T改变突出，此次缺血表现不出来；
➤ 心电图没抓着异常表现：患者来医院时胸痛已缓解，心电图“正常”；
➤ 判断困难：表现为CLBBB等，但现在症状+CLBBB=急性心梗。
通过急性心梗诊断的补充手段可弥补上述局限，包括临床症状、心肌酶学检测、
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