2026年3月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）联合10余家专业机构共同制定的《2026 ACC/AHA/AACVPR等多学会血脂异常管理指南》（简称“新版血脂指南”），在血脂评估、风险分层、治疗目标及特殊人群管理等方面进行了重大更新，为临床实践提供了全面且精准的指导。

应心血管顶刊JACC杂志编辑部特邀，中国医学科学院阜外医院李建军教授结合中国心血管疾病负担、血脂异常流行特征、他汀类药物耐受性及药物可及性等对新版血脂指南进行了解读，阐释了中国血脂管理的现实路径与临床重点。

中国正面临日益严峻的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）疾病负担。城市和农村居民中，超过40%的死亡可归因于ASCVD。与部分高收入国家ASCVD死亡率下降不同，中国ASCVD死亡人数在过去几十年中几乎翻倍，防控形势仍然严峻。

血脂异常是ASCVD防治的核心干预靶点。过去三十年间，我国血脂异常的患病率持续上升，成人高脂血症总体患病率高达40.4%。2014~2019年数据显示，我国中老年人群血脂异常患病率长期维持在33.8%~43%之间。其中，高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症较为常见，提示中国人群血脂异常类型具有一定的复杂性。

因此，中国血脂管理不能只聚焦单一低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，还需关注甘油三酯（TG）、非HDL-C及多重代谢危险因素共同作用下的ASCVD风险。

ASCVD的患病风险不仅取决于LDL-C水平，还与合并疾病及其他危险因素密切相关。《中国血脂管理指南（2023年）》将胆固醇和高血压列为10年ASCVD总体发病风险评估优先管理的危险因素。这主要与中国人群的流行病学特点相关。队列研究提示，在中国人群中，高血压对ASCVD风险的影响显著，单纯高血压带来的风险可相当于其他3项危险因素叠加。

因此，在中国临床实践中，血脂管理应嵌入整体心血管风险控制框架。对于合并高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素的患者，应根据总体风险分层制定LDL-C目标和治疗强度。

基于人群风险分层，制定LDL-C的绝对值控制目标与降幅百分比目标是新版血脂指南的核心原则。

对于ASCVD低危人群，《中国血脂管理指南（2023年）》将LDL-C理想水平设定为＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）；对于ASCVD高危和极高危患者，LDL-C目标分别设置为＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）和＜1.4 mmol/L（55 mg/dL），同时要求LDL-C水平较基线下降≥50%。上述推荐与ACC/AHA新版血脂指南意见一致。

这意味着，临床管理不能只看是否达到某一固定数值，也应关注LDL-C较基线的下降幅度。目标值和降幅比例共同达标，更能体现降脂治疗是否充分。

由于缺乏来自随机对照试验的充分证据，《中国血脂管理指南（2023年）》不推荐将极高危人群的LDL-C目标设定为＜1.0 mmol/L（40 mg/dL）；提示在将“LDL-C越低越好”这一假设设为正式目标推荐前，可能需要更多高质量随机对照试验提供进一步支持。

在ASCVD高危人群中，提高LDL-C达标率是降脂治疗的关键。但中国血脂管理仍存在治疗率和达标率不足的问题。全国性项目数据显示，40岁及以上居民血脂异常患病率约为43%，接受降脂治疗（LLT）的比例仅为18.9%，血脂达标率仅为7.2%。

为提高LDL-C达标率，目前在中国临床实践中积极推荐中等强度他汀（MIS）联合依折麦布或海博麦布作为初始治疗方案。这与欧美指南中常推荐高强度他汀（HIS）或最大耐受剂量他汀作为起始治疗有所不同。

这主要源于以下几点：

①在我国临床实践中，高强度他汀策略落地应用存在明显的局限性：高强度他汀临床使用率偏低，患者LDL‑C达标情况整体欠佳。同时，患者对高强度他汀使用存在顾虑、服药依从性差、药物不良反应、个体药效差异等因素，进一步阻碍了高强度他汀类药物的应用。

②多项最新研究证实，相较于单纯强化他汀治疗，中等强度他汀联合依折麦布方案降脂效果确切、安全性更优，患者服药依从性更佳。这也是《2023 中国血脂管理指南》推荐该方案作为 LDL‑C 达标首选初始策略的核心依据。

③相较于欧美人群，中国人群对高强度他汀耐受性更差，且亚洲人群他汀血药浓度普遍高于白人。

④我国肝炎高发，进一步增加了临床对他汀肝脏安全性的顾虑。

⑤受文化、认知教育等因素影响产生的反安慰剂效应，也影响了我国人群对他汀治疗的接受度与用药体验。

总体而言，中等强度他汀联合非他汀药物治疗策略是更注重可执行性、耐受性和长期管理效果的策略选择。

近年来，中国降脂药物可及性明显改善。他汀类药物和依折麦布已逐渐普及至社区医院和乡镇卫生院等基层医疗机构。国家药品集中采购政策实施后，相关药物价格大幅下降，为以他汀为基础的联合治疗提供了现实基础。例如，每日进行阿托伐他汀（20 mg/d）或瑞舒伐他汀（10 mg/d）联合依折麦布（10 mg/d）治疗，药费仅需人民币几毛钱。

前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin 9型（PCSK9）抑制剂目前仍主要在大型三级医院使用，但价格也在逐步下降。PCSK9单克隆抗体针剂（包括国产生物类似药）费用每针约为280元人民币，英克司兰每针约为2790元人民币。

此外，全科医生和专科医生均可开具降脂药物，处方限制相对较少是我国诊疗模式的另一特点。这有助于降脂治疗向基层延伸，也为长期慢病管理提供便利。

对于部分极高危患者，《中国血脂管理指南（2023年）》也提出了更积极的联合治疗建议。未接受他汀治疗且LDL-C≥4.9 mmol/L（189 mg/dL）的极高危患者，可起始使用他汀联合PCSK9抑制剂；中等强度他汀治疗后LDL-C仍未达标且≥2.6 mmol/L（100 mg/dL）的患者，也可采用该联合策略。

从中国视角看，血脂管理策略需要在国际指南证据、本土疾病负担、患者耐受性和药物可及性之间取得平衡。

中等强度他汀联合依折麦布或海博麦布，可能更适合中国多数ASCVD高危患者的初始治疗；对于极高危或常规治疗后仍未达标者，则需进一步强化治疗，包括联合PCSK9抑制剂等方案。

随着血脂异常认知提升、降脂药物价格下降、基层医疗可及性改善及指南推广深入，中国人群血脂管理水平有望进一步提高。后续仍需开展更多基于中国人群的真实世界数据和随机对照试验，为更精准的本土化降脂策略提供证据支持。

专家简介

李建军 教授

• 中国医学科学院阜外医院 主任医师，教授，博导

• 原内科管委会暨冠心病中心 副主任，血脂中心主任

• 国家心血管病专委会代谢性心血管病专家委员会 副主委

• 中国胆固醇教育计划专业委员会 副主委

• 国际动脉粥样硬化学会(IAS)亚太分会 执行委员

• 国家心血管病专委会健康生活方式医学专家委员会 常委

• 中国生物化学学会脂质与脂蛋白专委会 常委

• 国际心脏学会转化医学专委会 常委

• 亚太代谢性心血管疾病联盟 常务理事

• 北京市心血管疾病医疗质量管理专委会 委员

信源：Li J-J. Lipid-Lowering Therapy in the 2026 ACC/AHA/Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia. JACC 2026; 87(19):2614-2616.

编辑：尼莫

审校：GXM&李建军教授

排版：siqili&lvnan