导语

心外膜冠状动脉阻塞性疾病可表现为急性冠脉综合征（ACS）或慢性冠脉综合征（CCS），两者的治疗策略和风险存在一定的差异。多数急性冠脉闭塞需紧急血运重建，以减轻心肌损伤、降低主要不良心血管事件发生风险。慢性完全闭塞（CTO）作为CCS的一种类型，治疗以指南导向药物治疗为基础，仅在患者接受药物治疗后症状仍难以控制时，才评估血运重建的可行性。

亚急性冠状动脉闭塞（SCO）处于急性冠脉病变与慢性冠脉病变的中间地带，临床诊疗难度较大，需结合患者个体情况进行评估。近期，European Heart Journal发表的一篇综述，系统梳理了SCO的定义、病理生理特征、临床分层、指南差异及治疗决策。

作者：Bin Li 

中心图

目前，SCO尚无统一的标准定义，通常是指发生时间介于12小时至3个月之间的冠脉完全闭塞或近完全冠脉，处于ACS（典型<12小时）与CTO（≥3个月）的过渡阶段。

作为冠脉疾病的一个独特的病理生理阶段，SCO的诊疗存在诸多挑战：

•病变介于急性冠脉闭塞（通常＜12小时）与慢性完全闭塞（≥3 个月）之间；

•诊疗存在不确定性：若受累心肌已完全坏死，血运重建无法带来临床获益；但由于闭塞病程较短、侧支循环往往尚未充分建立，该类病变仍易引发无复流、心律失常、微血管阻塞等并发症；

•诊断难度较高：就诊时，心电图异常或已恢复，肌钙蛋白水平下降，仅存在轻微症状或完全无症状；

•治疗策略需结合心肌存活证据、心肌缺血表现及整体临床风险综合制定，而非单纯依靠发病时长。

随着缺血时间延长，SCO的血栓部分机化、新生内膜早期形成、侧支循环逐步建立，从不完全再灌注向慢性完全闭塞动态演变，从而造成不同患者的症状表现、心肌存活状态及介入治疗效果存在显著差异。

急性冠脉闭塞病变以新鲜血栓为主，结构松散、质地偏软，钙化程度低，常规介入器械容易通过。而亚急性阶段的血栓会出现不同程度机化，纤维蛋白不断沉积，炎症细胞浸润并逐步形成早期纤维化，大幅增加导丝通过与血管再通的难度。多项多因素分析证实，缺血时间每延长1小时，血栓中的纤维蛋白含量增加约1倍。

对于存在持续性心肌缺血的患者，从症状发作到球囊扩张的时间越久，梗死面积越大，心肌挽救指数与左心室射血分数（LVEF）也越低。对于SCO患者，即使成功恢复前向血流，也极易出现微血管阻塞与无复流现象。

无复流现象可显著增加患者的5年死亡率，临床可进行血栓抽吸，在冠脉内应用腺苷、尼卡地平、肾上腺素等血管扩张药物，也可通过抽吸导管进行超选择性冠脉内生理盐水注射。先行血栓抽吸再植入支架，能够降低无复流发生风险；但在缺乏腔内影像学评估的情况下，支架尺寸的选择难度会有所增加。

SCO患者左心室血栓发生率较高，心血管造影和介入学会（SCAI）明确建议：在影像学检查除外左心室血栓前，严禁对延迟就诊的患者实施左心腔内器械操作。

另外，部分SCO患者可同时合并LVEF降低、心尖假性室壁瘤、室间隔附壁血栓等问题；此类患者因广泛心肌坏死、血栓负荷重、合并机械并发症，介入手术风险较高，临床多优先选择保守治疗。

SCO治疗不能仅依据发病时间决定，而应结合症状、缺血状态、血流动力学稳定性、心肌活性和并发症风险进行分层。

对于无胸痛及其他持续缺血症状，血流动力学稳定的SCO患者，并不推荐常规PCI。建议进行最佳药物治疗（OMT），并利用影像学评估心肌存活和残余缺血情况，仅在明确有存活心肌时考虑血运重建。

此类患者并发症风险高，治疗延误与死亡风险增加相关，早期再血运重建是治疗的关键。因此，合并心源性休克或血流动力学不稳定的SCO患者，应尽快行冠脉造影，并根据解剖特点行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。必要时，可在再血运重建前或过程中联用机械循环支持装置。

持续胸痛、复发性缺血症状或动态心电图改变，均提示心肌处于缺血高危状态，诊疗原则应与早期就诊的急性冠脉闭塞患者一致。且无论是否伴有胸痛，存在持续性缺血的SCO患者，接受血运重建均可获益，即使超出传统再灌注时间窗，也应尽早实施介入治疗。

持续性室性心动过速、心室颤动等危及生命的心律失常，可能是SCO患者迟发缺血的表现之一。如果心律失常与持续缺血相关，应尽快行冠脉造影，并在评估介入治疗指征。

及时再灌注有助于减少梗死面积，而梗死面积是电不稳定和室性心律失常风险的重要决定因素。目前尚缺乏专门评估SCO合并危及生命心律失常患者再灌注治疗结局的研究，临床仍需遵循标准高级心血管生命支持流程，及时除颤、纠正电解质紊乱，排查并处理心肌缺血等可逆因素。

现有指南尚未给于SCO明确的定义与处理策略。2025 ACC/AHA相关指南与2023 ESC ACS指南均推荐，存在心源性休克或血流动力学不稳定的患者，紧急实施再灌注治疗，并强调高危临床表现优先于单纯时间阈值（Ⅰ类推荐）。

图2 晚期STEMI患者再灌注策略（发病时间＞12小时），指南推荐差异

对于持续存在缺血症状或危及生命的心律失常＞12小时的患者，ESC指南推荐行直接PCI治疗（Ⅰ类推荐）；ACC/AHA指南则给于该建议Ⅱa类推荐。对于症状发生＜24小时的晚期STEMI患者，两部指南均认为考虑进行直接PCI是合理的（IIa类推荐）。

欧美指南的分歧主要出现在24-48小时窗口。对于无症状、无持续缺血或血流动力学不稳定的患者，ACC/AHA指南不推荐常规再灌注治疗；ESC指南则相对宽松，认为症状发生48小时内的部分患者仍可考虑直接PCI治疗。＞48小时后，欧美指南均不推荐在稳定且无持续缺血的患者中常规行PCI治疗。

ESC指南进一步建议，症状发生超过48小时后若梗死相关动脉仍闭塞，可参考CTO治疗原则，即根据心绞痛、缺血或心肌活性决定是否行择期PCI。但SCO并不完全等同于CTO。CTO通常缓慢进展，侧支循环可能较充分；而晚期STEMI患者经历的是近期急性完全闭塞，梗死范围、微血管损伤和心肌坏死程度更复杂。对于这类患者，针对心肌活性、缺血负荷、残余前向血流、侧支循环及闭塞动脉解剖特点进行综合评估，可能比单纯发病时间更重要。

目前临床主要依靠发病时长划分诊疗方案，但不同研究、不同机构对时间节点的界定并不统一，无法体现SCO患者的个体病理差异，单纯以时间为标准的分类方式，易忽略患者的病理风险与介入潜在获益。

SCO变异质性极强，只有结合临床表现、心肌活性、缺血负荷、血管解剖综合评估，才能制定个体化方案，完成从单纯时间导向向病理、风险双导向的转型。

SCO是冠状动脉疾病连续谱中尚未被充分认识的阶段。目前主流指南多以发病时间作为划分依据，无法适配SCO复杂的异质性特点。这一病变也打破了既往将冠脉病变简单划分为ACS与CCS的二元分类模式，临床诊疗亟需转向以病理生理为核心、以患者为中心的全新思路。当下仍迫切需要开展随机对照研究，以明确最优治疗策略、为后续指南修订提供依据。在新证据问世前，临床决策需结合影像学结果与患者整体临床情况，进行个体化治疗。

参考文献：Alexandrou M, Sandoval Y, Alfonso F, Brilakis ES. Subacute coronary artery occlusion: complexities of the grey zone. European Heart Journal. 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf1077.

编辑：尼莫

审核&排版：GXM