作者：何金山 北京大学人民医院

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阵发性室上性心动过速，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，是患者心悸反复就诊的重要原因。阵发性室上速，正如其名，具有典型阵发性的特点，突发突止，说来就来，说走就走。但这个来和走，由心动过速本身说了算，而不是我们自己，它高兴了可以几分钟终止，不高兴的时候十几个小时不终止也不是没有可能。虽然通常情况下室上速没有生命危险，但如果发生在不适宜的场合和时机，不但会引起心悸等不适症状，甚至会危及生命。

终止室上速的常规治疗方法

室上性心动过速发作时，心率增快至150bpm，甚至200bpm左右，患者伴有明显心悸的症状，这也是室上速患者反复于医院就诊的原因。面对这些患者，我们首先需要完成的治疗，就是终止室上速，缓解患者的症状。终止室上速的治疗方法包括药物和非药物治疗。

1. 非药物治疗

非药物治疗方法指的是迷走神经刺激，如Valsalva动作（图1）、冷水敷面、咽部刺激（图2）和颈动脉窦按摩（图3）等。

图1 通过Valsalva动作终止室上速

图2 咽部刺激诱发恶心，终止室上速

图3 颈动脉窦按摩终止室上速

上述方法，如Valsalva动作和咽部刺激，带有明显的不适感，患者在极度心悸的情况下，常不愿意配合，且总体室上速的终止率并不高，不到30%。而颈动脉窦按摩面临的问题更大，在当前的医疗环境下，万一按摩掉了颈动脉的斑块，尽管概率很低，将给自己带来无尽的纠缠和痛苦。

2. 药物治疗

药物治疗多数为静脉应用的药物。首选腺苷，腺苷半衰期短，10s左右，可以快速终止多数的室上速，而且有利于室上速机制的鉴别诊断。部分患者会有头痛、面部潮红、胸痛等症状，多数症状在30s内可自行缓解。

如果患者没有严重的结构性心脏病，也可以选用心律平和维拉帕米，使用过程中需持续监测生命体征、心电图和血压等。

最不建议的是胺碘酮。虽然胺碘酮的使用对心脏结构是否正常没有要求，在心衰、严重结构性心脏病患者中也能应用，但它对室上速没有特异性作用机制，起效很慢。很多室上速的患者应用胺碘酮数小时甚至十几个小时才能终止，最后都不能判断是胺碘酮起效，还是室上速自行终止。

这些静脉药物的应用均需要在医务人员的密切监测下使用，而如果室上速发生在院外，能够应用的方法则显得捉襟见肘，上述的迷走神经刺激方法可用，药物治疗上可以应用β受体阻断剂、普罗帕酮、氟卡尼口服，这种用法方法叫做“Pill in pocket”，但转复成功率没有详细的数据，而且面临着导致低血压、晕厥的风险。

因而，目前仍然需要一种更加快速、安全、有效的终止室上速的方法。

药物喷鼻终止室上速，简单高效！

最近，发表在心内科顶级期刊J Am Coll Cardiol上的一项研究显示，一种新药Etripamil具有较高的室上速终止率。这本不稀奇，让人感到兴奋的是，它的给药方式——喷鼻，也就是说，将来室上速发作的患者，就可以像治疗过敏性鼻炎一样，来一次喷鼻给药，终止室上速（图4）。

图4 药物喷鼻，快速有效终止室上速

Etripamil是一种短效的L-型钙通道阻断剂，半衰期20分钟左右，目前正在进行2期临床试验。在明确诊断为室上速的患者中，在术中诱发室上速，分别给予安慰剂、Etripamil 35mg、Etripamil 70mg、Etripamil 105mg、Etripamil 140mg，评估其室上速转复的成功率，发现35mg组中65%的患者室上速成功转为窦律，140mg组转复率可升高至95%（图5），平均转复时间<3分钟。

图5 不同剂量Etripimil转复室上速的成功率，35mg组最低为65%，140mg组最高可达95%

期待不久的将来，在门诊或者急诊碰到一个室上速的患者，我们可以处方一剂喷鼻神药，然后静待，3分钟内将室上速转为窦律，再也不用苦苦等待胺碘酮缓慢地转复室上速了。而明确室上速但尚未根治的患者，外出旅行，或者就医不便的时候，也无需准备“Pill in pocket”了，再简便不过的Etripamil喷鼻，也许就能解决你的后顾之忧。

当然，Etripamil也有不良反应，主要表现为引起血压降低。在本次研究中，35mg和70mg组未出现明显的血压降低，105mg组用药6分钟血压最大下降17 mmHg，140mg组用药6分钟血压最大下降20 mmHg；各组在用药30分钟后血压均恢复至基线水平（图6）。

图6 不同剂量Etripimil对血压的影响，35mg和70mg组队血压无明显影响，105mg和140mg组血压最大下降出现在用药后6分钟，血压分别下降了17 mmHg和20 mmHg，但各组在30分钟后，血压均恢复至基础水平

当然，明确诊断为室上速的患者，最终还是应该进行射频消融治疗。在有经验的中心，室上速射频消融治疗的成功率可在95%以上，而且是根治性的治疗方法，无需反复用药，更无需因此而反复就诊。但是，对于各种原因未能接受射频消融治疗或未进行射频消融治疗的患者，目前看来，Etripamil或许会成为一个不错的选择。喷鼻终止室上速，了解一下！

参考文献：

[1] Bruce S. Stambler, Paul Dorian, Philip T. Sager, et al. Etripamil nasal spray for rapid conversion of supraventricular tachycardia to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(5): 489-497. 

[2] Alboni AP, Tomasi C, Menozzi C, et al. Efficacy and safety of out-of-hospital self-administered single-dose oral drug treatment in the manage- ment of infrequent, well-tolerated paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol, 2001;37(2): 548–553. 

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