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一个突然昏倒的人，是
一、欧美指南的比较和总体评价
《2017 ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南》是美国的首部晕厥指南，重点在于晕厥的诊治策略。《2018 ESC晕厥诊断和管理指南》是一个比较成熟的指南，是对2009年版本的更新，其重中之重是帮助防止不必要的住院和检查，强调费用-效益比。
两部指南在推荐级别和证据水平上稍有区别。在具体内容上，二者原则相同，部分内容有差异，例如对β受体阻断剂用于血管迷走性晕厥的推荐。此外，欧洲指南提到了低
两部指南提供的策略都很好，引用了大量文献，内容非常细化，实践指导意义和可操作性强，但证据级别都不高。
二、晕厥概述
晕厥是因脑灌注不足而产生的突然的、完全的、短暂的意识丧失，能完全恢复。先兆晕厥是指头昏眼花先兆症状，但无晕厥。晕厥占急诊病例的1%～3%，占住院患者的6%；个人一生中的晕厥风险是11%～33%。
晕厥的病因复杂，不同原因导致的晕厥预后差异很大。总体上，单一的客观辅助检查对病因的诊断价值都不是很大。仔细的病史采集、查体，包括卧位和立位的生命体征，在诊断方面具有最佳的费用效益比。
在排除心源性（20%）和神经源性（10%）的原因之后，其余的血管迷走性晕厥（25%）、
三、如何区分晕厥和心脏骤停/心脏性
突然意识丧失可见于几种临床情况：晕厥、心脏骤停（SCA）/心脏性猝死（SCD）、癫痫。遇到突发意识丧失的患者，如何鉴别？何时开始心肺复苏（CPR）？
晕厥和心脏骤停，大多数情况下都可表现为突然倒地。突然倒地的，究竟是晕厥？还是SCA？需不需要CPR？《晕厥手册》给了现实的、实际的答案：没有进行CPR就醒过来、站起来的，就是晕厥，因为晕厥是突发的、短暂的，很少超过20秒；需要CPR和电除颤的，就是SCD或SCA；两者预后是很不一样的。
何时开始CPR？看见一个人倒下，根据美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）最新的心肺复苏指南，目击者在判断环境是否安全后，若患者无反应、无呼吸或呼吸异常、无抽搐，应立即开始CPR。因为晕厥是短暂、可逆的，大多数情况下不会超过20秒，会自行恢复，而SCD或SCA是要命的，如果不及时心肺复苏是不可逆的。
晕厥、SCD和SCA，都是回顾性诊断。看到一个人突然倒下，按照ACC/AHA指南做，是正解。
此外，SCD中80%的初始节律都是室速或室颤。若不及时除颤，单靠心脏按压是很难成功的。所以，没有经过除颤而恢复的，大多数是晕厥或者其他情况导致的
四、晕厥的病因
各指南和教材对晕厥病因的分类有所不同。
1. 神经心源性（Neurocardiogenic）
又称为血管迷走性晕厥或反射性晕厥，约占晕厥原因的25%。
2. 体位性低血压（Orthostatic hypotension）
占晕厥原因的10%。可见于：（1）利尿剂导致的容量下降，血管扩张药物、特别是与负性变力变时药联用时；（2）自主神经病：①原发性：
3. 心血管源性（Cardiovascular）
占晕厥病因的20%，男性多于女性。包括：（1）
心律失常包括：（1）心动过缓：病态窦房结综合征、高度
机械性原因包括：（1）心内膜/瓣膜：
4. 神经源性（Neurologic）
占晕厥的10%，包括后循环缺血、脑动脉夹层、
5. 其它意识丧失的原因（但不是晕厥）
包括
周鹏博士提到，欧洲和美国的两部指南没有提或者淡化了神经源性晕厥。欧洲指南提到了短暂性意识丧失（TOLC），这是一个回顾性诊断。
五、晕厥的初始评估
40%的患者，晕厥的病因不能确定。
1. 病史和查体
卧位和立位的生命体征，有最佳的费用-效益比。其他内容包括：
现病史：目击者提供的信息非常重要，包括晕厥前患者的活动、体位、姿势。
诱发因素：（1）劳力诱发：提示主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病和肺动脉高压；（2）体位改变：提示直立体位性低血压；（3）咳嗽、排便、排尿和吞咽：提示神经心脏性（血管迷走性晕厥）；（4）头部位置变动（回头或剃须）：提示颈动脉窦敏感；（5）上肢运动：锁骨下动脉盗血。
前驱症状：如出汗、恶心、
个人史：（1）先前的晕厥，既往的心血管和神经系统疾病；（2）如果患者无基础
可作为晕厥诱因的药物：（1）ɑ受体阻断剂、硝酸酯类、ACEI/ARB、钙拮抗剂、肼苯哒嗪、吩噻嗪类；（2）利尿剂、负性变时变力药如β受体阻断剂；（3）QT间期延长、抗心律失常药物的促心律失常作用：IA、IC和III类抗心律失常药物；（4）精神科用药：抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类药、苯二氮䓬类药物。
家族史：心肌病、心脏性猝死、晕厥家族史，血管迷走性晕厥可有遗传易感性。
查体：全面查体，发现阳性体征。内容：（1）直立和卧位的生命体征（血压）；（2）心脏查体；（3）血管查体；（4）神经系统的查体。
2.
在心电图的建议和评价问题上，欧美指南与《晕厥手册》一致。
50%的晕厥患者心电图都有异常，但能确定晕厥原因的心电图改变不足10%。心电图的总体敏感性高，但特异性极低。
窦性心律失常和传导阻滞：窦性心动过缓、窦性停搏、房室阻滞、束支传导阻滞、室内传导阻滞等。敏感性低，但特异性高。
心律失常：异位心律、QT间期延长或缩短、预激综合征（WPW）、Brugada综合征、致心律失常性右心室心肌病（Epsilon波）、室上速及室速。敏感性低，但特异性高。
3. 实验室检查
产值低。包括血糖、
欧美晕厥指南关于初始评估的内容与晕厥手册一样（图1）。2018欧洲晕厥指南更突出地强调基于初始评估来决定患者的临床路径，2017美国晕厥指南也提出了初始评估后处理的流程图（图2）。数据显示，50%的晕厥患者被收住院，在随后的7～30天， 0.8%的患者死亡，3.6%有严重后果，6.9%有非致命性严重后果。
图1 晕厥的初始评估（2017美国晕厥指南）
图2 晕厥患者初始评估后的处理流程（2017美国晕厥指南）
六、进一步的客观检查
1. 动态心电图监测（若怀疑心律失常导致晕厥）
24小时动态心电图监测：可连续监测24～48小时。心律失常伴有症状（4%），无症状但有严重心律失常（13%），有症状但无心律失常（17%）。
事件记录器：晕厥是突发事件，事件记录器需要患者启动，只有前驱症状明显的患者才有用。
体外事件记录器：能连续存储心脏节律，在心律失常事件发生后被激活。适用于估计短期（如1个月内）内有事件发生的患者（无论有无前驱症状）；也可偶联移动-远程心电设备；由专业人员触发事件记录。
可植入的长程事件记录器（ILR）：皮下植入，记录时间可长达1年。可诊断55%以上的病例，适用于晕厥重复发作、但又不频繁、无前驱症状者，例如晕厥事件每月< 1次。2018欧洲晕厥指南推荐怀疑心源性晕厥患者使用ILR（I，A）。
2.
用于排除结构性心脏病（包括肥厚型梗阻性心肌病和
3. 运动负荷试验、CT冠脉造影和导管检查
特别是劳力诱发的晕厥，排除缺血性心脏病或
4. 电生理检查
电生理检查可用于考虑心动过缓或心动过速是晕厥原因、但又无法肯定的高危患者。如果患者有心血管病，50%的患者电生理检查有异常（可诱导的室速、传导异常），但其重要性仍然有争议。如果心电图异常，3%～20%的患者电生理检查有异常；如果患者心脏或心电图正常，<1%的患者电生理检查异常。
2017美国晕厥指南推荐：对于怀疑心律失常所致晕厥的患者进行心脏电生理检查可能有用（IIa，B-NR）；对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐应用心脏电生理检查来评估晕厥，除非考虑晕厥为心律失常所致（III-无益；B-NR）。
5. 倾斜试验（TTT）
《晕厥手册》指出，TTT因其敏感性、特异性和可重复性较低，实用性有很大争议；仅用于考虑血管迷走性晕厥但病史又不能肯定的患者。周鹏博士认为，这一观点缺乏科学性，而欧美的指南更加科学。
2017美国晕厥指南推荐：（1）如果初始评估后诊断尚不明确，对怀疑为血管迷走性晕厥的患者行TTT可能有助于诊断（是否有晕厥，而不是有助于晕厥病因的诊断）；（2）当初始评估未明确诊断时，TTT可能对诊断晕厥以及延迟性直立性低血压有帮助；（3）TTT在特殊患者能够鉴别惊厥性晕厥和癫痫；（4）TTT有助于假性晕厥的诊断；（5）不推荐应用TTT预测VVS对药物治疗的反应。
2018欧洲晕厥指南观点：在血管迷走性晕厥中，TTT的敏感性为51%～56%；在原因不明的晕厥中，敏感性为30%～36%；在心律失常性晕厥中，敏感性为45%～47%。TTT不能揭示病因，在真正需要TTT进行诊断的患者中，提供的诊断价值较小。
TTT阳性可揭示“低血压易感性”，可以见于其他晕厥，包括心源性晕厥，TTT有助于起搏器植入与否等治疗的选择。
6. 心脏核磁共振
如果心电图提示心肌病、超声心动图有右心功能不全或有心脏性猝死的家族史，心脏核磁共振对诊断致心律失常性心肌病有帮助。
7. 神经科检查
如果病史和查体支持，应进行脑血管检查、CT、MRI和
图3 初始评估后进一步检查的技术路线（2017美国晕厥指南）
七、晕厥的高危特征
《晕厥手册》列举的高危特征：
➤年龄>60岁，冠状动脉疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景，心脏性猝死的家族史；
➤伴心脏原因（缺乏前驱症状、劳力诱发、心脏创伤导致）的或复发的晕厥；
➤患者诉
➤心电图提示传导异常、心律失常或缺血；
➤植入起搏器或可植入心脏转复除颤器的患者。
2017美国晕厥指南列举的高危特征：
表1 提示心源性和非心源性晕厥的相关病史特征
表2 需要进一步住院评估和治疗的严重疾病举例
八、晕厥的治疗
1. 心源性或神经源性晕厥
治疗基础病因。心源性晕厥的治疗包括：（1）心脏抑制性：起搏器；（2）快速性心律失常：消融或ICD+消融。ICD不能降低晕厥负荷，ICD前能消融的应尽量消融。治疗方案上，欧美指南和《晕厥手册》大同小异。
图4 晕厥治疗的总体框架（2018欧洲晕厥指南）
2. 血管迷走性晕厥
《晕厥手册》建议：
➤
➤有前驱症状、发作前喝450～500ml水，有争议；
➤两年>3次晕厥事件、而且可植入的事件记录器记录到心脏停搏>3秒，这种情➤况起搏器植入的得益也存争议；
➤如果倾斜试验阳性而且没有心律失常，起搏器植入很可能无益。
关于β受体阻滞剂在血管迷走性晕厥中的作用，美国指南的推荐与欧洲指南和《晕厥手册》的推荐不一致。
表3 血管迷走性晕厥治疗建议（2017美国晕厥指南）
3. 体位性低血压所致的晕厥
晕厥手册建议的治疗措施包括：液体容量补充（每天早上500毫升水）；如果是慢性情况，起床时候一定要慢；弹力袜；米多君、阿
图5 体位性低血压所致的晕厥的治疗流程（2017美国晕厥指南）
九、晕厥的预后
特发性晕厥的总体复发率为22%，其它情况复发率是3%。心源性晕厥患者每年SCD发生率为20%～40%，中位数存活时间为6年。血管迷走性晕厥不增加死亡、
原因不能解释的晕厥患者，死亡率增加1.3倍，但非心源性，心电图正常、无室速、无
要点回顾
➤晕厥的原因复杂，不同原因导致的晕厥，预后差异很大。
➤仔细的病史采集、查体包括卧位和立位的生命体征，在诊断方面有最佳的费用-效益比。
➤总体上，单一的客观辅助检查，对病因的诊断价值都不是很大。
➤胸中有剑——在排除心源性和神经源性的原因后，血管迷走性晕厥和占晕厥40%的“原因不明的晕厥”预后良好。
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