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心房颤动（房颤）是老年人最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄的增长而增长，卒中风险也随之增加。指南建议老年房颤患者长期使用口服抗凝药物，以减少卒中风险。但在临床实践中，抗凝治疗与指南还有很大差距。在第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）上，解放军总医院王玉堂教授以“老年房颤患者抗凝治疗的临床思考”为题进行了精彩演讲。

老年房颤患者是否需要抗凝治疗？

年龄是导致房颤的独立危险因素，预计至2050年，中国60岁以上人群中至少将有520万男性和310万女性房颤患者。

由于老年患者常同时存在较高的缺血风险和出血风险，因此需要全面评估并给予个体化治疗。2015年ESC老年抗栓治疗共识推荐使用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分来综合评估患者的卒中与出血风险。

BAFTA研究显示，华法林在老年房颤卒中一级预防中的作用显著优于阿司匹林；与阿司匹林相比，华法林治疗老年房颤患者主要终点事件风险显著降低52%。另外，华法林较阿司匹林不增加老年房颤患者严重出血风险。

1992~2007年Medicare数据显示，随着抗凝药物的应用，缺血性卒中明显下降，而出血性卒中无明显增加。

因此，国内外众多指南一致推荐，根据评分，老年房颤患者应接受抗凝治疗。

表1  CHA2DS2-VASc评分

CHA2DS2-VASc评分≥2者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分为0分者不需抗栓治疗。

表2  HAS-BLED评分

评分≥3分时提示患者出血高危。

老年房颤患者是否做了抗凝治疗？

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2016年Stroke杂志发表了CAFR系列研究之一，对CAFR研究中纳入的北京20家三甲及12家非三甲医院的7977名患者接受抗凝治疗现状进行分析，旨在探索北京当前口服抗凝药的使用现状和变化趋势。结果显示，老年房颤患者抗凝治疗严重不足，≥75岁的老年房颤患者抗凝比例仅为31.9%。

在老年房颤患者中，抗凝比例不高的原因在一定程度上可归因于华法林使用不便，如起效慢、与众多食物和药物有相互作用、代谢的基因多态性、治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄等，由于存在这些局限，就可能导致需要与注射用抗凝药物重叠使用、需要剂量调整和监测INR，如果INR不达标，患者的栓塞或出血风险就会升高。

老年房颤患者抗凝治疗面临哪些问题？

老年房颤患者抗凝面临着诸多挑战，如出血风险增高、冠脉事件风险高、肾功能下降、合并用药多、依从性不佳等。

1. 出血风险高

80岁以上老年房颤患者使用华法林治疗大出血风险增加，且房颤患者颅内出血风险随年龄增长逐渐升高。有研究显示，发生颅内出血时，大多数（62%）老年患者的INR值达标。

2012年Stroke杂志上的一项荟萃分析，共纳入RE-LY研究、ROCKET-AF研究和ARISTOTLE研究的14527名患者，其中7876名患者接受新型口服抗凝药（NOAC）治疗，6651名患者接受华法林治疗，比较NOAC与华法林的疗效与安全性。结果显示，NOAC颅内出血风险显著低于华法林，更适宜老年房颤患者服用。

2016年ESC房颤管理指南建议，适用口服抗凝药物的房颤患者，若无NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）禁忌证，推荐NOAC优于华法林。

2016年老年人心房颤动诊治中国专家建议指出，III期临床研究均证实NOAC预防卒中的疗效和安全性均优于或不劣于华法林。

ROCKET-AF研究亚组分析显示，利伐沙班显著减少老年非瓣膜性房颤患者致死性出血。

一项回顾性索赔数据库研究，纳入4398名接受利伐沙班和4398名接受华法林治疗的≥80岁非瓣膜性房颤患者。结果显示，利伐沙班组卒中或全身性栓塞相对风险降低39%，缺血性卒中相对风险显著降低41%。利伐沙班组出血性卒中和颅内出血呈降低趋势。

RE-LY研究事后分析显示，达比加群增加大出血风险与患者年龄显著相关。因此，达比加群150 mg，应避免在≥80岁的患者中使用；在≥75岁的患者中，栓塞风险较低而出血风险较高时，也应该避免使用。

2. 冠脉事件风险高

由于63.8%的老年房颤患者合并缺血性心脏病，选择抗凝药物时需考虑冠脉事件风险。

2014年一项对阿哌沙班、利伐沙班和达比加群冠脉不良事件发生情况的荟萃分析显示，阿哌沙班组和利伐沙班组的冠脉事件发生率呈降低趋势，达比加群组的冠脉事件发生率显著升高。

2017年FDA药物监测系统数据显示，与华法林相比，达比加群用于房颤患者增加心肌梗死风险。

3. 肾功能不全

据报道，成人GFR每年下降0.4~2.6 ml/min，机制与慢性炎症、氧化、RAAS系统对细胞的损伤以及修复能力减弱、心血管疾病等相关，表现为肾小球率过滤、钠重吸收、钾分泌、酸性物质的排泄、对激素的反应和调节作用等的下降。

2014年JACC上的一项数据显示，32.3%的老年房颤患者合并慢性肾脏疾病，在选择抗凝药物时需考虑肾脏安全性。《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015》建议，在应用NOAC前应评价患者肾功能，并根据患者肾功能情况，至少每年评价一次（B级证据）。

ROCKET-AF肾功能不全亚组证实，利伐沙班有效降低中度肾功能不全房颤患者卒中/全身性栓塞的发生率。

4. 合并用药多

一项纳入768名社区老年人的研究显示，89.2%的老年人长期服药，平均每人服药（2.88±2.02）种。22%的药物不良反应由药物间的相互作用引起。

与达比加群相比，利伐沙班的药物相互作用更少（表3）。

表3  达比加群与利伐沙班的药物相互作用

‍注：红色：禁忌/不推荐；橙色：减少剂量；黄色：若≥2个“黄色”因素同时存在时，考虑减少剂量

另外，由于老年人的胃肠道功能下降，胃黏膜防御修复机制退化。相比于达比加群，利伐沙班对胃肠道的刺激更小。

5. 依从性不佳

一项纳入3586名60岁以上老年患者的调查问卷显示，93.23%的老年人从未采取过任何措施提醒自己服药，56.3%的老年人有漏服药物现象。

小结

➤老年房颤患者的血栓栓塞和出血风险均显著升高，抗凝治疗的风险获益比显著高于抗血小板治疗

➤NOAC可有效预防老年患者卒中/栓塞，与华法林相比，显著降低患者颅内出血风险

➤老年房颤患者面临肾功能下降、心血管疾病风险高、胃肠道功能减退等临床挑战，需采取恰当的抗凝治疗策略

➤老年人合并用药多、依从性不佳，选择药物时需考虑药物间相互作用和剂量

➤利伐沙班肾脏代谢率低，可降低冠脉事件风险，对胃肠道刺激小，是适合老年房颤患者的NOAC

专题链接：第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）