作者：英硕 天津市胸科医院心内科

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心肌梗死是心内科最常见的急危重症，通常分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，前者可通过心电图判断梗死部位、罪犯血管甚至病变部位。但有时心电图也会“故意”迷惑我们，使我们无法做出正确判断。最近发表在Circulation上的一篇病例报道能给我们一些启示。

患者老年男性，因胸骨后疼痛3小时，突发意识不清送至当地医院急诊科，查心电图示“心室颤动”，患者血流动力学不稳定，经4次除颤后恢复自主心律，复苏后心电图如下（图1）。心电图示V1、V2、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，以V1、V2导联为著，Ⅰ、aVL导联ST段压低。该如何诊断呢？我们看一下作者是如何进行推理的。

图1 心电图示Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1 mv，V1~V2导联ST段抬高0.3~0.5 mv，Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05~0.1 mv

V1、V2导联ST段明显升高，提示缺血位于前降支支配范围，病变位置大致定位在第一间隔支和第一对角支的近端。

如考虑上述定位，典型心电图还应包括aVR、Ⅰ、aVL导联ST段抬高和下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段压低。这与本病例心电图不相符。

而根据本例心电图中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，如考虑前降支闭塞，病变应定位在前降支中远段（支配下壁的区域）。而此时V1、V2导联ST段会对应性压低。这又与本病例心电图不相符。

另V2导联R波振幅较高，不同于正常心电图。考虑V1、V2导联ST段抬高与右室相关。

推测需要用事实来验证，于是患者行冠脉造影检查（图2），提示非右冠优势型，右冠近端完全闭塞，前降支、回旋支未见明显狭窄，经球囊扩张后右冠再通。后患者行心脏MRI检查（图3）提示右室扩大，单纯右室心肌梗死，左室未见异常。

图2 冠脉造影（A：右冠近端完全闭塞；B：经球囊扩张后右冠再通）

图3 心脏MRI示右室梗死伴扩大（箭头处）

1周后患者复查心电图（图4），心电图示V1~V4导联T波倒置，Ⅰ、aVL、Ⅲ、aVF导联ST段恢复至基线水平。作者指出，V1~V4导联T波倒置常见于右室负荷过重。

图4 心电图示V1~V4导联T波倒置，Ⅰ、aVL、Ⅲ、aVF导联ST段恢复至基线水平

2003年NEJM上也报道了一个类似的病例。一位47岁中年男性因胸骨后压迫感伴双上肢乏力就诊，查心电图如下（图5）。给予溶栓治疗后转至另一家医院，冠脉造影检查示非右冠优势型，右冠细小，近端重度狭窄，左冠未见明显异常。心脏MRI检查如下（图 6），最终诊断为单纯右室心肌梗死。

图5 V1~V3导联ST段明显抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低

图6 心脏MRI示右室心肌梗死（箭头处）伴扩张

综上，单纯右室心肌梗死较为少见，在全部急性ST段抬高型心肌梗死中所占的比例小于3%，且此种心肌梗死极易与前壁心肌梗死相混淆，造成误诊。因此，我们在临床工作中应认真分析心电图，并牢记右室心肌梗死的心电图表现，才能及时准确做出诊断。

参考文献：

[1] Arroyo Rivera B, Aceña Á, Sánchez-Borque P, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment-Elevation in V1 and V2: Differential Diagnosis. Circulation. 2018 Apr 17;137(16):1742-1744.

[2] Finn AV, Antman EM. Images in clinical medicine. Isolated right ventricular infarction. N Engl J Med. 2003 Oct 23;349(17):1636.

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