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Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心脏性猝死，这说明心脏性猝死是人类生命的直接杀手。在心脏性猝死中，绝大多数为心律失常性猝死。在第二十一届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，北京清华长庚医院张萍教授以“心脏性猝死高危预警心电图”为题进行了精彩演讲。

由于猝死缺少预测性，所以希望在临床中能够寻找到无创的预测指标。目前认为，能够预测心脏性猝死的心电图指标可能有：静息或运动心电图异常、左室高电压（LVH）、QRS间期延长、QT间期延长或QT离散度增大、QRS/T夹角＞150°（作为异常除极-复极关系的指标）、碎裂QRS波、T波电交替、ST-T波异常、心肌瘢痕或缺血的证据、心率变异性（HRV）或心率震荡（HRT）异常。

QRS间期

大量循证医学证据证明，QRS间期延长是预测全隐形死亡的一项指标，也是预测猝死的一项指标。

Kurl等研究发现，QRS间期每增加10 ms，猝死风险增加27%；多元回归分析显示，QRS间期是预测猝死的独立危险因素。LIFE研究显示，QRS间期可作为高血压伴有左室肥大患者猝死风险独立预测指标。NHNE大样本研究显示，QRS间期与心脏性死亡相关，QRS间期每增加10 ms，心血管相关死亡风险增加4.4%。

碎裂QRS波

碎裂QRS波是指在QRS波里存在复杂的高频反折，使QRS波形成多相波形，QRS间期可以正常或增宽。

碎裂QRS波代表心肌内由于心肌瘢痕、纤维化存在传导延迟，导致心肌内传导各向异性，可作为冠心病、心衰、肥厚型心肌病、ARVC、扩张型心肌病、先天性心脏病、离子通道病（LQT、Brugada综合征）患者猝死风险预测指标。但需要注意的是，碎裂QRS波不具有疾病特异性，诊断疾病时需结合其他临床表现。

图1  碎裂QRS波心电图表现

QT间期延长

在长QT间期综合征（LQTS）患者中，约70%的患者QT间期或QTc明显延长，约30%的患者QTc为临界值（0.45~0.46 s）；基因携带者中12%的患者QTc正常（≤0.44 s）。

LQTS临床分型主要根据基因型进行。目前已确立了13个常染色体显性遗传基因型和2个常染色体隐性遗传基因型，临床最为常见的是LQT1、LQT2和LQT3。

表1  LQT常见三种亚型

图2  LQT1（A）、LQT2（B）和LQT3（C）的心电图表现

（1）性别：性别对LQT1患者没有影响。但是LQT2和LQT3型则不同，在成年人LQT2女性猝死的风险显著高于男性，而12岁以下LQT3男性风险更高（图3）。

图3  LQTS危险分层示意图

（2）QT间期：根据国际LQTS注册研究，QTc>500 ms的患者发生心脏事件的风险显著增加。Schwartz等研究显示，随着QTc逐渐延长，LQTS患者的生存率显著下降。

短QT综合征

2000年Gussak首次提出家族性特发性短QT综合征（SQTS），目前在临床上分为4个亚型。

➤SQT1：ST段和T波时限均缩短，T波高尖、对称（图4A）

➤SQT2：ST段缩短明显，甚至没有ST段，T波基本正常（图4B）

➤SQT3：ST段改变不明显，T波窄而高，且不对称，T波下降支明显陡直（图4C）

➤SQT4：在V1~V3导联ST段抬高出现I型Brugada波（图4D）

图4  SQTS心电图表现

目前关于SQTS的诊断标准尚存在争议，2015年ESC指南建议QTc≤340 ms时可诊断SQTS。

表2  2015年ESC指南建议

J波

1. J波与室速/室颤的关系

心外膜动作电位穹隆部的减少或丢失一方面增大了跨室壁复极离散度，心电图上表现为ST段抬高，另一方面，心外膜动作电位穹隆非均匀性丢失，可通过局部再除极发生2位相折返心电图上表现为产生R-on-T室性早波，故提示J波综合征的出现有发生室速/室颤的倾向，是心脏性猝死高危预警的一个指标。

2. Brugada波

典型Brugada心电图改变：右胸导联（V1~V3）J波、ST段抬高、T波倒置。常伴恶性室性心律失常、晕厥和心脏性猝死。

图5  典型Brugada心电图改变

自发性出现I型心电图危险性高。自发性出现I型心电图表现者，较在运动或用钠通道阻滞剂后诱发Brugada样心电图者，出现致死性心律失常的危险高7.7倍。

图6  Brugada波危险分层

3. 早复极综合征

2008年，Haissaguerre和Nam先后报道了早复极综合征（ERS），提示ERS与恶性室性心律失常有关。

早复极心电图的表现具有频率依赖性，频率减慢，J波增大后，易发生尖端扭转型室性心动过速（Tdp）。

下列心电图特征需要特别重视：

➤下壁导联出现早复极表现

➤多发导联出现早复极表现，即“Globle”样早复极心电图

➤J波和ST段的变化有明显的动态改变，具有很大的不稳定性

➤J波振幅＞0.2 mv，特别是骤然升高的J波或者J波振幅呈现交替改变时，常常伴随着心律➤失常电风暴

➤ST段呈现水平或下斜样改变或呈λ样改变

图7  λ样改变

4. 缺血性J波

各种原因引起急性严重心肌缺血，进而引起心外膜Ito电流的增加，导致新出现的J波，这种与心肌缺血直接相关的J波称为缺血性J波。

目前临床、动物实验及单细胞动作电位的资料均证实缺血性J波并不少见。缺血性J波是发生室颤、猝死的预测指标。

T波电交替

T波电交替（TWA）是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。

2008年工作建议指出：TWA重复性高，与猝死风险的增加有关，预测价值不逊于或优于其他指标，如LVEF、EP、晚电位、HRV等。TWA是预测心律失常强有力的指标，仍需要进一步的研究明确应用这一技术的要点。

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