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贫血是慢性心衰患者的常见并发症。临床应如何干预呢？在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，中国医学科学院阜外医院叶绍东医生以《贫血与心力衰竭》为题做了精彩报告。

心衰患者中贫血的发生率

2000年，Silverberg报告慢性心力衰竭患者中有55.6%合并贫血，引起了全世界研究者对心衰贫血的兴趣。小样本研究中，心衰后贫血的发生率为4%～61%。SOLVD研究中，贫血发生率为9.6%。VaL-HeFT研究中，贫血发生率为16.9%。COMET研究中，贫血发生率为14.2%。荟萃分析2001-2007年间的心衰患者，贫血发生率变化较大，在4%～55%。

差异为何如此之大？因为各研究采用的贫血诊断标准不一致。WHO的贫血诊断标准为成年男性＜13 g/dl，成年女性＜12 g/dl；国际肾脏病协会标准为成年男性＜13.5 g/dl，成年女性＜12 g/dl；还有的标准为成年男性＜12 g/dl，成年女性＜11 g/dl。此外，不同研究中，心衰患者的严重程度比例不同。

贫血和心衰互为因果。心衰的严重程度影响血红蛋白水平，血红蛋白水平下降越多，提示患者预后越差。而贫血持续不纠正会增加患者死亡率。

心衰伴贫血的原因

造成贫血的原因包括铁元素缺乏、红细胞生成素（EPO）合成减少/ EPO抵抗、NO和维生素D缺乏、骨髓造血功能障碍、铁调素影响。

心衰患者发生贫血的原因包括：

➤胃肠道功能下降，铁摄入减少

➤长期服用阿司匹林等药物可影响铁吸收，使体内铁储备减少

➤肾脏灌注不足，肾功能减退，EPO产生减少

➤血清中某些炎性因子如TNF-α、IL-1等水平升高，干扰肾脏合成EPO，抑制骨髓红细胞生成

➤长期服用ACEI、ARB抑制EPO合成，引起EPO抵抗

➤RAAS激活，血管紧张素增加，引起水钠潴留，导致稀释性贫血

铁缺乏的分类

➤绝对性缺铁：血清铁蛋白＜100 μg/L

➤功能性缺铁：血清铁蛋白＜100～299 μg/L，同时转铁蛋白饱和度＜20%

血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（TSAT）是临床常用的诊断铁缺乏的指标。感染等状态下血清铁蛋白也会升高，影响对体内铁代谢情况的判断。

心衰合并贫血的治疗

包括针对原发病的治疗和针对贫血的治疗，后者包括铁剂、EPO及其类似物。目前不推荐单纯应用EPO治疗。

补铁时，静脉铁剂优于口服铁剂。原因包括：（1）口服铁剂造成肠道黏膜氧化损伤，尤其高发于服用亚铁盐的患者；（2）患者发生胃肠道不良反应，服药依从性差；（3）食物中各种成分的影响，药物与铁可能存在相互作用；（4）胃肠道淤血影响口服铁剂吸收。目前，ESC和AHA指南都不推荐口服铁剂。

小贴士：心衰合并贫血治疗的指南建议

2014中国心衰指南：应用促红细胞生成素（IIb，C）和铁剂的益处尚未明确，RED-HF试验显示长效促红细胞生成素不能减少HF-REF伴轻中度贫血患者的主要临床结局（即全因死亡率或心衰恶化住院率）及次要临床结局，且增加了卒中及血栓栓塞事件。

2013年美国心脏病患者贫血治疗临床实践指南指出：（1）在治疗获益方面：红细胞输注与限制性输血相比没有益处；促红细胞生成素：没有益处；静脉注射铁可提高运动耐量，改善生活质量。（2）在治疗不良事件方面：红细胞输注可能发生治疗相关的不良事件，包括发热、急性肺损伤和充血心衰；促红细胞生成素可发生高血压和静脉血栓形成；静脉注射铁的相关报告较少，目前的报告中未提及。推荐：（1）对于冠心病住院患者，推荐采用限制性红细胞输注策略（血红蛋白触发阈值为7-8 g/dL）[弱推荐，低质量证据]；（2）对于伴轻、中度贫血的充血性心衰或冠心病的患者，反对应用促红细胞生成素[强推荐，中等质量证据]。

专题报道>>>2018中国国际心力衰竭大会

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