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心力衰竭患者常合并高尿酸血症（HUA）。对于心衰患者应定期检测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA。在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，郑州大学第二附属医院董静副主任医师针对“慢性心衰合并高尿酸血症的处理”做了精彩报告。

心衰患者高尿酸血症发生率高

有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50%。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益。

慢性心衰患者血尿酸升高的原因包括：

➤尿酸生成增加：慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使黄嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；ATP生成减少，ATP耗竭，腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸；

➤尿酸排泄减少：肾灌注不足，肾功能不全，肾小球滤过率减低；无氧代谢增加，乳酸增多，尿酸通过URAT1分泌入肾小管减少；血管紧张素II和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸；长期应用利尿剂，水钠减少，刺激近曲小管溶质再吸收；影响尿酸的心血管常用药物的使用，例如阿司匹林等。

高尿酸血症的诊断标准

正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹监测男性血尿酸＞420 μmol/L（7 mg/dL）、女性＞360 μmol/L（6 mg/dL），即诊断为高尿酸血症。

表1 高尿酸血症的分型

尿酸清除率=尿液尿酸水平×每分钟尿量/血尿酸

慢性心衰合并高尿酸血症的治疗

心衰患者血尿酸＞480 μmol/L或有痛风性关节炎发作史者，需要药物降尿酸治疗，并长程管理，维持血尿酸低于目标值。

1．饮食干预

饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。荟萃分析显示，严格的饮食控制可以使血尿酸降低70～90 μmol/L。

表2 高尿酸血症的饮食建议

2．改善生活方式

➤戒烟，避免被动吸烟

➤戒酒，禁饮黄酒、啤酒、白酒，红酒存争议

➤减重，BMI 18.5～23.9 kg/m2

➤适量中等强度有氧运动，避免突然受凉

3．慎用导致尿酸升高的药物

➤噻嗪类利尿剂：心衰患者首选非噻嗪类利尿剂

➤小剂量阿司匹林：ASCVD或高危患者不建议停用

➤果糖

➤烟酸

4．降尿酸治疗

（1）抑制尿酸形成：黄嘌呤氧化酶抑制剂

别嘌呤醇：

➤可同时带来心血管获益，可用于肾结石和肾功能不全患者（根据eGFR选择剂量）；

➤成人初始剂量50～100 mg/d，每2～5周测血尿酸，未达标者递增50～100 mg/d，最大剂量600 mg/d；

➤副作用包括超敏反应综合征，其危险因素包括HLA-B*5801基因阳性（中国汉族人群基因突变阳性率10.5%）、应用噻嗪类利尿剂、肾功能不全。推荐在用药前进行基因筛查，阳性者禁用别嘌呤醇。

非布司他：

➤高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，高效，相对安全，轻中度肾脏或肝脏损害患者不需要改变剂量；

➤初始剂量20～40 mg/d，2～5周后血尿酸不达标者逐渐加量，最大剂量80 mg/d。

（2）促进尿酸排泄：促进尿酸肾脏排泄药物苯溴马隆、丙磺舒；新型促尿酸排泄药物URAT1和OAT4抑制剂

苯溴马隆：

➤eGFR＜20 ml/min•1.73m2或尿酸＞600 mg/24h不宜使用；

➤尿路结石患者慎用，急性尿酸性肾病患者禁用；

➤碱化尿液，保持尿量；

➤起始剂量25～50 mg/d，2～5周后根据血尿酸水平调整剂量至75～100 mg/d，早餐后服用

兼有促尿酸排泄的药物：

➤氯沙坦：使血尿酸进一步降低7%～15%

➤非诺贝特：使血尿酸进一步降低15%～30%

➤阿托伐他汀：使血尿酸进一步降低6%～10%

碱化尿液：

➤推荐将尿PH值维持在6.2～6.9，增加尿酸溶解度

➤碳酸氢钠：起始剂量0.5～1.0 g tid，口服，长期应用需警惕钠负荷过重和高血压

➤枸橼酸盐制剂：起始剂量2.5～5.0 g/d

（3）促进尿酸分解：尿酸酶

专题报道>>>2018中国国际心力衰竭大会

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