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感染是重要的心力衰竭诱发因素，也是形成难治性心衰的最常见的原因之一。有文献报道，心衰患者中肺炎的发生率高达48.25%。在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，内蒙古自治区人民医院邬真力教授以《心力衰竭患者合并肺炎的抗感染问题》为题做了精彩的报告。

图1 肺炎导致心衰恶化的机制

合并肺部感染的临床表现

➤新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛

➤发热

➤肺实变体征和/或闻及湿罗音

➤需要与心衰相鉴别，特别是临床表现不典型的患者。

合并肺部感染的实验室检查

➤WBC＞10×10^9/L或＜4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移

➤PCT＞0.25 μg/L，提示局部感染，推荐开始使用抗生素

➤胸片：肺纹理增粗紊乱，新出现斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

➤痰培养：下呼吸道标本，区分定植菌与致病菌

合并肺部感染的病原学

➤常见的病原菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等

➤以革兰氏阴性菌为主（71.6%），其次是革兰氏阳性菌；真菌（白色假丝酵母菌）有所增加，支原体、衣原体、病毒性感染近几年感染率无明显变化

➤感染致病菌构成复杂，对多种抗菌药物普遍存在耐药

图2 社区获得性肺炎（CAP）与院内获得性肺炎（HAP）的致病菌随着发病时间和场所而变化

抗菌药物应用原则

➤广谱：全面覆盖常见致病菌

➤根据病因学、药代动力学合理使用抗生素

➤组织穿透性更强：心衰患者肺部淤血，局部血流缓慢

➤不良反应少：患者多为老年人，常合并基础疾病，应注意药物安全性，如心、肝、肾毒性等

➤药物相互作用少：心衰患者常同时应用多种药物，应注意药物之间有无相互作用

表1 初始经验性治疗抗菌药物选择

表2 吸入性肺炎的防治

表3 β内酰胺酶抑制剂复合制剂对革兰氏阴性杆菌的抗菌作用

合并肺部感染的预防控制

应针对心衰患者自身特点，采取多种措施降低肺部感染：

➤合理营养支持，增强免疫力

➤积极治疗基础病及心力衰竭，减少肺淤血

➤加强手卫生，接触隔离，主动筛查，环境消毒，去定植

➤降低医源性感染，严格无菌操作，减少侵入性操作

➤抗菌药物合理管理，避免长期大量使用广谱抗生素（降阶梯治疗），减少耐药现象

➤强化病房消毒，必要时对感染患者床边隔离或送至层流间

专题报道>>>2018中国国际心力衰竭大会

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