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2003年中国流行病学调查数据显示，我国成人心衰患病率为0.9%，《中国心血管病报告2013》提出我国心血管病患病率处于持续上升阶段，心衰已成为我国心血管病领域的重大公共卫生问题。3月16日，在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢教授回顾了我国心衰管理现状，并对未来做了展望。

心衰管理构成

心衰管理应该包括以下几方面：①心衰团队的组建、协作和团队成员的教授患者和公共教育；②患者和公共教育；③药物的规范化使用；④监测方法，包括基本方法、仪器和标志物等。

医务人员应在住院期间、出院前、出院后和病情进展时对心衰患者进行持续管理。住院期间，要遵循指南使用药物，但也应注意个体化；出院前，要对患者进行风险评估、患者教育和用药评估；出院后，要规律随访、监测病情，并根据患者病情调整用药；患者病情恶化后，要给予姑息治疗和临终关怀。

心衰管理进展

1. 心衰患者是否应限制钠摄入？

（1）指南推荐

2013年美国指南建议，有症状的心衰患者中，可通过限制钠摄入减轻水肿症状（IIa，C）。2014年中国指南建议，限钠对控制NYHA III~IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助；心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2 g/d；一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者（无推荐类别和证据等级）。2016年欧洲指南建议，避免过量的盐摄入（＞6 g/d）（无推荐类别和证据等级）。2017年加拿大指南建议，心衰患者盐摄入应限制在2~3 g/d（弱推荐，低质量证据）。

（2）相关研究

一项观察性研究结果显示，钠摄入高的患者预后较差；然而，另一项观察性研究结果却显示，限制钠摄入的心衰患者预后差；还有观察性研究显示，NYHA分级不同，其结果也不同。

可以见到，不同的研究结果截然不同，因此还需要做进一步探讨，以明确血钠水平是否可以作为钠摄入的参考指标，以及钠摄入与利尿剂的使用及剂量的关系。

2. 生物标志物能否指导心衰的治疗和预后评估？

（1）BNP（NT-proBNP）

既往研究表明，BNP（NT-proBNP）水平与心衰预后相关，治疗后BNP（NT-proBNP）的变化与心衰的预后相关。但是，以降低BNP（NT-proBNP）为目标的心衰治疗是否能改善预后，仍不明确。

一项初步随机研究显示，NT-proBNP指导的心衰治疗可以减少心血管事件；另一项大型随机研究（TIME-CHF）显示，NT-proBNP指导的心衰治疗不能减少再住院风险。总体来讲，针对这一临床问题有不少的研究，但结果不一致。

GUIDE-IT研究是目前关于这一话题最大的随机研究，结果显示，与常规治疗相比，NT-proBNP指导的治疗策略未能给射血分数降低型心衰（HFrEF）患者带来更多获益。

需要明确的是，临床研究并不等同于临床实践。虽然专家们对于BNP（NT-proBNP）指导心衰治疗和预后评估基本持否定态度，但在临床实践中可能与医生的临床经验、患者受教育的程度和依从性等方面有关。

（2）ST2 

生长刺激表达基因2蛋白（ST2）既不是一个心肌牵张标志物，也不是一个光谱的炎症标志物，而是一个心肌纤维化和心脏重构标志物，可以提供预后信息，临床使用不受其他干扰因素（如肥胖和肾功能不全）的影响。目前的建议是，ST2与BNP（NT-proBNP）结合能更好地判断预后。

3. 能否实现心衰患者的远程监测？

现阶段，远程监测的问题在于，虽然患者能随机获得自己的身体指标，但不能通过指标判断病情；医生能通过指标判断病情，但只有患者就诊时才能获得指标。如果医生能更及时地获得患者的指标，及时判断病情变化，那么，是否能够改善预后？

Tele-HF研究显示，与常规治疗比较，基于患者回复的远程监测不减少死亡或再住院。TIM-HF研究显示，与常规治疗比较，基于血压、体重、心电图的远程监测不减少全因死亡。CHAMPION研究显示，植入式肺动脉压力监测能减少心衰住院。IN-TOME研究显示，基于ICD或CRT-D的多参数监测可改善心衰预后。

2016年欧洲心衰指南建议，在有症状且曾因心衰住院的患者中，可以考虑用无线血流动力学监测系统监测肺动脉压，以减少心衰再住院（IIb，B）；在射血分数降低（LVEF＜35%）的心衰患者中，可考虑用基于ICD的多参数监测，以改善预后（IIb，B）。

心衰管理展望

董吁钢教授认为，在未来应从五个维度加强心衰的管理。第一，横向延伸，即加强多学科心衰管理团队的建设；第二，纵向发展，即医院-社区-家庭与患者的心衰管理网络的建设；第三，密切追踪，要完善心衰患者的长期随访方案；第四，远程监测，实现远程监测设备的无创化；第五，加大覆盖，给予重症患者姑息治疗和临终关怀。

专题报道>>>2018中国国际心力衰竭大会

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