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心力衰竭合并肺部疾病尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）较常见。China-HF研究对我国88家医院的8516名心力衰竭患者进行分析，发现6.2%的患者合并COPD。COPD作为合并症促进了心衰的进展。当心衰合并COPD，怎样处理呢？3月17日，在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，北京大学第一医院丁文惠教授针对这个问题做了精彩报告。

慢性心衰和COPD的鉴别具有挑战性

慢性心衰和COPD的患病率都很高，临床表现相似，症状常常重叠，并且其中一种疾病的出现会影响另一种疾病的结局，其鉴别存在挑战性。

COPD加重的典型症状如呼吸困难、咳嗽、哮鸣音和痰液变化，提示病变在肺部；而肺底部细湿罗音、心脏增大和肺水肿的影像学证据提示心衰，或者两个器官可能都受累。超声心动图有助于确定心室功能和血流动力学是否符合心衰，也有助于鉴别病因。

心衰时，BNP水平通常升高，但肺源性心脏病可致右心牵张，BNP水平也可以升高。这一点临床上需要注意。

β受体阻滞剂对心衰患者肺功能的影响

β受体阻滞剂是慢性心衰治疗的金三角药物之一。我国指南推荐，所有慢性HFrEF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或者不能耐受（I，A）。欧美指南也有相似的推荐。

选择性和非选择性β受体阻滞剂对心衰患者的肺功能有何影响呢？

一项研究在35例心衰合并COPD患者中比较了卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔对肺功能的影响，结果显示，卡维地洛组FEV1最低，比索洛尔组最高，但各组6分钟步行距离没有差异。

一项荟萃分析（n=400）评估了心脏选择性β受体阻滞剂的作用，结果显示，应用单剂量心脏选择性β受体阻滞剂后，FEV1下降了8%，但使用支气管舒张剂后FEV1增加了5%～9%；持续应用心脏选择性β受体阻滞剂，FEV1基线水平无明显变化；长期治疗不增加呼吸系统症状或增加吸入型β受体阻滞剂的应用。

对于合并COPD的慢性心衰患者，应用β受体阻滞剂治疗同样可以显著降低心血管事件风险，并改善其远期预后。

2016ESC心衰指南认为，COPD不是β受体阻滞剂的禁忌证，应优选β1选择性药物。2015全球哮喘管理和预防策略建议，专科医师评估风险后，在严密监测气道阻力（哮鸣音、呼吸相延长的气短）情况下，低剂量选择性β受体阻滞剂可应用于HFrEF患者。比索洛尔和美托洛尔是高度选择性β1受体阻滞剂。

避免在COPD患者中应用非选择性β受体阻滞剂，因为可能引起支气管收缩。对COPD患者开始应用选择性β受体阻滞剂时，应给予详细的指导。若出现新发症状（例如，呼吸困难、不能耐受运动、咳嗽）或者用药模式改变（例如，β受体激动剂吸入需求增加），则提示需要再评估。

β2受体激动剂的心脏安全性

β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗）对β2肾上腺素受体有相对选择性，但有较弱的β1受体活性，可能使心血管疾病合并COPD患者出现不良作用。例如，刺激心脏β受体引起心律失常；引起外周血管扩张而出现反射性交感激活；心肌β2受体下调，可能加重与左室收缩功能障碍相关的心衰；由于钾向细胞内转移而诱发低钾血症，使通气灌注匹配恶化，诱发低氧血症。

SUMMIT研究纳入16 590例有心血管疾病危险因素或已存在心血管疾病的中度COPD患者，FEV1为50%～70%，比较了复方吸入剂糠酸氟替卡松/维兰特罗（长效β受体激动剂）和安慰剂对心血管事件的影响；结果显示，复方吸入剂对全因死亡率或复合心血管事件无影响。

专题报道>>>2018中国国际心力衰竭大会