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心力衰竭患者可能合并很多种疾病，例如糖尿病、贫血、风湿免疫疾病和急性胰腺炎等。遇到这些情况，你会处理吗？3月16日，在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，山西医科大学第二医院杨志明教授以《心力衰竭合并疾病的诊治进展》为题带来了精彩的讲座。

糖尿病

大约30%的心力衰竭患者患有糖尿病；大约5个老年糖尿病患者中，就有1个合并心力衰竭。此外，降糖药物的心衰风险应得到与其他MACE同等重视。无论是否合并心衰，糖尿病患者的血糖控制均应遵循适度降糖、不增加体重及心衰风险的原则。

1. 胰岛素依赖的降糖药

胰岛素：一项回顾性研究显示，胰岛素治疗显著增加T2DM患者的新发心衰风险。

磺脲类：一项荟萃分析在127 555例患者中比较了使用磺脲类、噻唑烷二酮类（TZD）或DDP-4抑制剂治疗的心衰风险，发现接受磺脲类治疗的患者心衰入院风险最高。

噻唑烷二酮类：可导致水钠潴留而诱发心衰，可能增加T2DM患者的心衰或心血管病死亡风险。

格列奈类：NAVIGATOR研究显示，那格列奈不增加糖耐量减低患者的心衰入院风险。

DDP-4抑制剂：SAVOR-TIMI53研究显示，沙格列汀降低了主要终点发生率，对心衰死亡率无影响。

GLP-1抑制剂：LEADER研究显示，与安慰剂相比利拉鲁肽治疗显著降低了主要终点发生率。

2. 非胰岛素依赖的降糖药

二甲双胍：2016美国糖尿病学会（ADA）诊疗标准建议，心衰合并糖尿病的患者中，心衰稳定、肾功能正常（如＞60ml/min/1.73m2）的患者可应用二甲双胍，但不稳定或住院的患者应避免应用。

阿卡波糖：MeRIA7荟萃分析结果显示，阿卡波糖降低T2DM患者的心衰绝对风险达45%。

SGLT-2抑制剂：EMPA-REG研究结果显示，恩格列净与安慰剂相比可显著降低患者心衰住院或心血管死亡发生率。

血液病

1. 贫血

各种原因引起的严重贫血均可导致或加重心衰。输血是快速纠正贫血的方法，要点为少量、多次、缓慢，输血前给予利尿剂有助于避免急性肺水肿的发生。重症贫血的心衰患者应避免使用硝酸酯类药物；不用洋地黄类药物，除非发生快速房颤。

2. 红细胞增多症与血小板增多症

原发性红细胞增多症常与血小板增多合并存在；原发性血小板增多症很常见。对于真性红细胞增多症伴有严重心衰的患者，治疗包括：

（1）放血治疗：安全易行，每次放血200～500ml，每周1～2次。

（2）羟基脲：1～2g，每日2次。一般3～5天血小板开始下降，3周左右可降至正常。可与抗血小板药物同时使用。

3. 多发性骨髓瘤

骨髓瘤细胞产生大量M成分及多肽链，可引起粘滞性过高综合征、慢性肾功能不全、淀粉样变，引起急性心衰。治疗包括：（1）足量、广谱抗生素；（2）大剂量激素；（3）有效地利尿。

系统性风湿病

类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血管炎等疾病可累及心包、瓣膜、心肌、冠状动脉和传导系统，引起心衰。对于系统性风湿病患者，我们应该关注其治疗药物与心衰之间的关联，包括非甾体类抗炎药和糖皮质激素。

非甾体类抗炎药（NSAID）可能诱发或加重心衰，特别是使用大剂量时，其机制为水钠潴留、体循环阻力增高及利尿剂反应性降低。ACC/AHA心衰指南建议，心衰患者应避免使用该类药物或者在情况允许时停药。

急性心衰患者使用糖皮质激素，可以解除支气管痉挛、减少肺泡渗出、增加利尿剂效果。

难治性心衰患者使用糖皮质激素，可以上调肾脏远曲小管和髓质内集合管钠尿肽A型受体的密度，并增强其敏感性，可能会增加利尿剂的效果，抑制口渴和摄水。其不良作用包括血压升高（对心衰伴低血压患者可能有益）、血糖升高、促进蛋白分解、促进肌肉萎缩、促进骨质脱钙、使细菌病毒感染容易扩散等，只是在大剂量、长期应用时才会出现。对于难治性心衰患者，小剂量的糖皮质激素可能是有用的。

急性胰腺炎

急性胰腺炎时体内释放的各种消化酶可能直接或间接造成心脏损伤。如果患者出现以下情况，需要考虑是否存在心脏损伤：（1）不能用低血容量、发热、电解质紊乱解释的心动过速、心率缓慢；（2）心力衰竭、肺水肿、阿斯综合征；（3）心电图出现ST-T改变、异常Q波以及各类快速性和缓慢性心力衰竭；（4）心肌损伤标志物增高。

治疗包括：（1）规范的胰腺炎治疗；（2）以低血压为主的血流动力学紊乱强调大量补液；（3）心力衰竭时重用正性肌力药物；（4）呼吸衰竭时及早进行机械通气。

妊 娠

心脏病患者首先要进行危险分层，考虑的问题包括：母亲的基础心脏病、母亲的心功能分级、同时合并的危险因素、妊娠前能否进行矫治手术改善血流动力学、母亲的预计生存情况。

低危患者可以妊娠，中、高危患者不宜妊娠。不宜妊娠的患者如果已经怀孕，应该如何处理呢？妊娠早期进行治疗性人工流产；妊娠已经超过3个月，一般不考虑终止；如已发生心衰，应在心衰控制后适时终止妊娠为宜。

对于既往无心脏病症状和体征的妊娠高血压患者，如果突发以左心衰为主的心力衰竭，应给予以下治疗：（1）扩血管：对控制血压和心衰均为有效治疗，可选硝普钠或硝酸甘油；（2）利尿剂：呋塞米。

围生期心肌病是指妊娠期最后3个月至产后6个月的扩张型心肌病，与妊娠、分娩密切相关。处理包括：（1）心功能IV级者尽早分娩；（2）选择性剖宫产；（3）心衰治疗与普通心衰基本相同；（4）经治疗大多数患者心脏可恢复正常。

专题报道>>>2018中国国际心力衰竭大会

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