当地时间3月12日，Triumph研究作为ACC 2018最新临床试验发布，其研究结果显示，对于高血压患者的降压治疗，与常规治疗方案相比，小剂量三联降压复方药（Triple Pill）显著增加血压达标率，而不良反应相似。

研究设计

ACC 2018最新公布的Triumph研究，是第一项针对此种降压方案的前瞻性、随机对照、非盲法研究。为了尽量减少主要终点测量结果的偏倚风险，两组患者的就诊次数相同，所有结果均标准化并客观记录。

研究假设为：对于高血压患者，与常规降压方案相比，三种降压药的小剂量复方药（Triple Pill）进行初始治疗，可简化医生对降压药物的选择、增进患者的依从性和提高血压的达标率。

Triumph试验在斯里兰卡进行，纳入标准：18岁以上；持续性高血压（SBP>140mmHg和/或DBP>90 mmHg，SBP>130 mmHg和/或DBP>80 mmHg的糖尿病或者慢性肾病患者）；需药物治疗，但目前还未开始或者正在进行单一药物滴定治疗。

最终纳入了平均年龄为56岁的700例高血压患者，女性患者比例为58%。试验参与者的平均血压为154/90 mm Hg。59％的患者在参加试验前未接受高血压治疗。除高血压外，32％的参与者患有糖尿病或慢性肾脏疾病。患者被随机分配至Triple Pill治疗组和常规治疗组。Triple Pill复方药由替米沙坦（20 mg）、氨氯地平（2.5 mg）和氯噻酮（12.5 mg）组成。

主要终点为6个月时患者目标血压的达标率（一般患者血压＜140/90 mmHg；糖尿病或慢性肾病患者血压＜130/80 mmHg）。次要终点为6周和12周时血压的控制情况；6个月是SBP和DBP下降的平均值；6个月时治疗的耐受性；患者的依从性。

研究结果

6个月时，Triple Pill治疗组血压达标率明显高于常规治疗组[69.5％vs. 55.3％），RR= 1.23（1.09,1.39），P=0.0007]。Triple Pill治疗组总平均SBP和DBP比常规治疗组分别多下降9.8 mm Hg和5 mm Hg，均有统计学差异（P＜0.001）。

开始治疗6周后，Triple Pill治疗组血压达标率明显高于常规治疗组（67.8％vs. 43.6％，P＜0.001）。这表明接受Triple Pill治疗的患者高血压风险降低了53％。12周后，Triple Pill治疗组血压达标率同样明显高于常规治疗组（72.6％vs. 47.4％，P＜0.001）。6个月时，Triple Pill治疗组平均血压下降值明显高于常规治疗组（SBP 29.1  vs. 20.3，P＜0.001；DBP 13.9 vs. 9.3，P＜0.001 ）。

两组患者因不良反应而改变治疗方案的比例无显著差异（6.6％vs. 6.8％，P=0.92）。严重不良反应的发生率分别为7.7%和6.0%。Triple Pill方案和常规治疗方法安全性相当。常规治疗组的低密度脂蛋白（LDL）比Triple Pill治疗组下降更明显（4.8 vs. 12.9，P=0.007）。在亚组分析中，性别、年龄、肥胖等方面，Triple Pill治疗组降压的有效性和安全性都优于常规治疗组。

该研究强烈推荐尽早使用小剂量三联疗法（Triple Pill）新策略。迫切需要在高血压疾病负担最重的低中等收入国家大规模有效实施。早期使用Triple Pill方药，能更快更好更安全的降压。

专家点评

中日友好医院孙艺红教授：结果是否具有扩展性仍不明确

降压药物的固定复方剂型在临床已经广泛使用，而三联治疗只局限于血压严重升高和两种药物控制不良者。该研究是首个起始低剂量三联治疗的前瞻性研究。我国早期使用的复方降压片也是多个不同机制药物联合，但缺少数据。

研究仅在斯里兰卡入选患者，其结果是否扩展到不同经济发展水平和医疗体制的国家还不清楚。该研究为非盲研究，可能会导致偏倚。尽管复方的好处是增加依从性，但本研究三联治疗与常规治疗比较并没有改善依从性，两组依从性都比较高（约95%）。

TRIUMPH研究为临床中稳定的高血压患者提供了新的治疗思路。

中国医学科学院阜外医院张宇清教授：研究的重要意义及存在的问题

本研究的重要意义：

证明初始联合降压优于常规治疗：从有效管理角度，近年来各国和各地区高血压指南也着重提出提高降压疗效、实现早期血压达标的治疗方法，包括建议单片固定复方制剂的积极使用。

联合降压治疗的阈值降低：近年来的治疗策略建议普遍提出了更严格的血压降低目标，这样也导致初始联合降压治疗的阈值降低。本研究入选患者的初始平均血压为154/90 mmHg，联合治疗组治疗后平均血压降至130/80mmHg以下，治疗期间两组的安全性结果类似。研究入选患者条件是超过140/90mmHg，糖尿病患者超过130/80mmHg，与既往这类研究入选更高基线血压患者不同，也反映治疗理念的更新。

改善由于医疗惰性导致的疗效不良：初始给予有效的治疗方法，较早实现血压达标，也是对医疗惰性的一种解决方法。

医疗资源欠缺地区的有效干预方法：虽然研究结果具有普遍的适用意义，但在资源缺乏地区，高血压管理受多方面因素制约，因此，充分利用技术手段改善高血压的管理显得尤为重要，而单片固定复方制剂也是一种治疗手段方面的技术改良，因此研究者也特别强调了应在高血压疾病负担更严重的低、中收入国家和地区采取初始小剂量联合治疗的必要性。

研究中存在的问题：

最终药物剂量并非小剂量：联合治疗组虽然初始应用是常用单一剂量的一半或更低，但随着治疗时间延长，联合治疗组和常规治疗组的剂量都上调，最终的联合治疗剂量也接近常规单剂的剂量或者更大。因此，不能认为在这组人群中降压达标完全是药物组合在小剂量情况下取得的。

非盲法研究：由于是非盲法研究，医生可能对两组患者采取的干预措施存在差异，潜在影响研究结果。但增加病例数量也有一定程度的弥补作用，常规双盲的降压方案疗效对比研究往往不需要高达700例的样本量。

可应用性：降压方案与患者基础身体状况、对低血压的耐受性及降压速度等也紧密相关，实际临床应用还需因人而异。因此每个患者是否能够耐受联合的治疗方案永远需要认真面对。

不能实现根据适应证选择治疗药物：根据适应证选择针对性的药物和药物剂量，从改善患者预后的角度具有更加积极的意义。初始降压采用小剂量多药制剂则不能体现这一策略，因此联合制剂对有合并症的高血压患者，仍需更多证据支持。

可推广性：该研究的全部受试者来自斯里兰卡。影响高血压管理“三率”的因素众多，药物是其中一方面，更多的还涉及医疗保障体系，以及社会经济文化的影响，这也是高血压“三率”存在地区差异的重要原因。因此，该研究结果在更广泛地区的推广，仍需要必要的验证。

治疗依从性问题：本研究依从性结果显示联合治疗并未优于常规治疗，可能是由于联合治疗组最终服用的药片数与常规治疗组差别不大，因此虽然药片负担并未减少，但初始联合治疗明显提高了达标率。

对未来高血压管理的影响：

联合治疗的应用和适用人群：在一般的高血压患者，初始采用联合治疗逐渐成为趋势，而药物组份和剂量的选择一定需要是被证明有效的药物和有效的剂量。

降压理念的更新：高血压是一种心血管综合征，长期以来，基于我们认识的不足和采取相应策略的缺陷，即过度强调降压达标这一重要但非唯一的目标，也使人们把高血压的治疗看得过于简单。因此需要特别指出，降压治疗并非是高血压治疗的全部。

医生、企业和药监部门需更新对单片固定复方制剂的认识：高血压固定复方制剂的开发是应高血压治疗学发展的需要而不断进步的，无论是两种药物的组合还是多种药物的组合，无论其剂量如何配比，都是基于严格的科学研究而得出的结论，尽管不可能完美，但点点滴滴的进步让我们认识到这个领域在发展。如何造福患者，同时减轻社会经济负担，需要多方的努力，不断开发新的有效且适合我国人群的药物和单片固定复方制剂。

专题报道>>>2018年美国心脏病学会年会（ACC2018）

资料来源：

[1] ACC特邀点评 | 一种简便有效安全的降压新策略-Triple Pill：Triumph最新研究揭晓. 国际循环. 2018-03-12

[2] 孙艺红教授点评TRIUMPH研究：早期低剂量三联治疗优势显著，但结果是否具有扩展性仍有待验证. 心在线.  2018-03-12.

[3] TRIUMPH研究：初始小剂量固定复方制剂可提高降压达标率｜ACC2018. 中国医学论坛报今日循环. 2018-03-12

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