在美国心脏病学会2018年会（ACC 2018）上，有三项中国心肌梗死注册（CAMI）研究的最新数据入选。CAMI研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死（AMI）注册研究，属十二五科技部支撑项目，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院牵头，共有108家医院参与。
机器学习模型预测ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的院内死亡率
研究纳入了CAMI队列中2013年至2014年因STEMI住院的18744名患者，其中1263名患者（6.74％）在院内死亡。研究人员将2014年的住院患者（n=9619）作为推导集，将2013年的住院患者（n=9125）作为验证集。应用多变量logistic回归和其他机器学习方法（随机森林和贝叶斯网络）推导出推导集的风险模型，并通过验证集的ROC曲线下面积来验证这一模型。
结果如表1所示，院内死亡率的预测因子来自不同方面的87个变量，包括：人口统计学、病史、临床特征、入院途径、医院条件和治疗。验证集的logistic回归、随机森林和贝叶斯网络的ROC曲线下面积分别为0.860（0.844-0.875）、0.868（0.853-0.883）和0.861（0.846-0.877），均显著高于TIMI评分（0.782，0.763-0.800）和GRACE评分（0.807，0.788-0.826）的ROC曲线下面积。
表1 STEMI院内死亡率预测模型的预测因子
因此，研究人员认为来自CAMI队列的机器学习模型，在预测院内死亡率方面比先前的STEMI风险评分更好，可以改善STEMI患者的治疗决策。
中国STEMI患者的急救医疗服务应用情况
急救医疗服务（EMS）在理想的STEMI患者医疗系统中有着核心作用。本研究旨在利用CAMI研究数据，调查中国STEMI患者的EMS使用情况。研究人员调查了患者的院前交通方式和与EMS有关的决定因素，用社会人口统计学、环境因素、临床因素、既往疾病和症状进行Logistic回归模型校正。
结果显示，在18744名STEMI患者中，仅有2015名患者（10.8％）通过EMS就诊，11765名患者（62.8％）自行就诊，4964名患者（26.5％）从其他医院转诊。与自行就诊患者相比，EMS转运患者的再灌注率较高（65.0％ vs. 52.1％，P<0.001），症状发作后6小时内就诊的比例较高（65.0％ vs. 52.1％，P<0.001）。EMS转运与较高的院内死亡率有关（8.0％ vs. 6.7％，P=0.025）。多变量logistic回归分析显示，EMS转运的独立负性预测因子是农村居民、少数民族和家中突发心脏病。EMS转运的独立预测因子为肥胖、持续性胸痛、严重呼吸困难或晕厥、心脏骤停、Killip>2级和收缩压（SBP）<100 mmHg。然而，EMS转运和自行就诊患者接受溶栓治疗的中位门-球时间（door-to-needle times）（73 vs. 69 min，P=0.391）和接受直接PCI治疗的中位门-球时间（door-to-balloon times）（129 vs. 130 min，P=0.738）均相似。
由此可见，中国STEMI患者的EMS使用率很低，只有十分之一的STMEI患者使用，且EMS转运与减少（院内）治疗延误无关。因此，作为系统解决方案的一部分，需要进行针对性的努力来改善急救转运的使用，以改善胸痛的结局。
中国各级医院非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的医疗差异
在中国，NSTEMI是导致住院和死亡的主要原因。可能受到经济不平衡和医疗护理水平的影响，不同级别医院的NSTEMI治疗和结局存在差异。CAMI注册研究包含了全国范围内三种不同级别（省、市、县）的108家医院，本研究比较了不同级别医院NSTEMI患者的治疗和调整后的住院结局，共纳入5094例NSTEMI住院患者。结果显示，在药物治疗方面，各级医院使用阿司匹林、P2Y12抑制剂、抗凝药物和他汀类药物的比例均较高（86％~98.4％）。小医院的血管造影和血运重建率明显较低，仅有2.5％~16.8％的患者在24h内接受血管造影（图1A和图1B）。调整临床特征后，小医院的心衰风险更高。院内死亡率无显著差异（图1C）。
图1 A：血管造影情况；B：血运重建情况；C：院内结局。
可见，中国不同级别医院的治疗效果存在显著差异，指南推荐与临床实践之间存在着巨大差距，需要为中国医生提供进一步的高质量教育。小医院应该努力加大NSTEMI并发症的预防力度。
专题报道>>>2018年美国心脏病学会年会（ACC2018）
参考资料：
[1] Jingang Yang, Xiang Li, Tiange Chen, et al. 1305-447 / 447 - Machine Learning Models to Predict In-Hospital Mortality For ST-Elevation Myocardial Infarction: From China Acute Myocardial Infarction (CAMI) Registry. ACC.18. Poster Hall, Hall A/B.
[2] Jingang Yang, Haiyan Xu, Wei Li, et al. 1233M-03 - Utilizations of Emergency Medical Services by Patients With ST-Segments Elevation Acute Myocardial Infarction in China: Findings From China Myocardial Infarction (CAMI) Registry. ACC.18. Acute and Stable Ischemic Heart Disease Moderated Poster Theater, Poster Hall, Hall A/B.
[3] Qinghao Zhao, Haiyan Xu, YueJin Yang, et al. 1130-438 / 438 - Variations in Non-ST-Elevation Myocardial Infarction Care Across Three Levels of Hospitals in China: Analysis From the China Acute Myocardial Infarction Registry. ACC.18. Poster Hall, Hall A/B.
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