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2013ACC/AHA心衰指南中首次定义了“临界射血分数的心力衰竭”（Heart failure with borderline ejection fraction），即存在典型心衰症状且LVEF值在41％～49％的心衰。2016ESC指南根据LVEF将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数处于中间范围的心衰（HF with mid-range EF, HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）三类，其中HFmrEF的LVEF范围是40％～49％。我们知道HFrEF和HFpEF在临床特征和治疗等诸多方面存在不同，那么HFmrEF呢？是否需要将HFmrEF患者独立分组以区别对待呢？关于HFmrEF，你了解多少？近日，JACC Heart Fail发表的一篇综述对HFmrEF的临床流行病学、病理生理、临床特征和预后等内容进行了回顾。
一、HFmrEF的流行病学资料
1.患病率
在美国心衰患者中，于HFmrEF占13％～24％，大概有160万人。GWTG-HF登记研究发现，从2005年到2010年HFpEF患者比例从33％上升到39％，HFrEF患者比例从52％下降到47％，而HFmrEF患者比例变化不大（13％至15％）。
2.临床特征
HFmrEF患者的临床特征主要来自于队列研究和登记研究，因为在HFpEF相关临床试验中较少涉及（LVEF >45%）或者完全排除了（LVEF >50%）这部分患者。
2007年的一项OPTIMIZE-HF研究分析纳入了41,267名心衰住院患者，发现LVEF在40%～50%患者的人口学特征、症状特点、合并症、实验室检查结果和短期预后更接近HFpEF患者。上述结果与2008年的ADHERE登记研究结果相似。
近期的GWTG-HF注册研究显示，在超过40,000心衰住院患者中，有14%可归类为HFmrEF。研究发现，HFmrEF患者的临床特征更接近于HFpEF队列的患者。这些特征包括年龄大、女性、合并症（高血压、COPD和糖尿病）、实验室检查（肌酐、BNP和
二、HFmrEF的病理生理学
研究提示，示HFrEF和HFpEF在病理生理学方面存在差别。HFrEF一般以收缩功能障碍为主，而HFpEF以舒张功能障碍为主，尽管二者有一定的叠加。与HFpEF一样，HFmrEF的潜在病理生理学尚不完全清楚。ESC指南指出，HFmrEF患者可能有轻度收缩功能障碍和舒张功能障碍。
HFmrEF是一个独立的临床综合征还是介于HFrEF和HFpEF之间的中间状态？这是一个需要探讨的关键问题。
三、HFmrEF患者的预后
1.死亡风险
HFmrEF患者的死亡率与HFpEF患者相似，而HFrEF患者的死亡率略高于二者。OPTIMIZE-HF研究中，HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者的死亡率分别为3.9%、3.0%和2.9%。ADHERE研究中，LVEF<25%、25%～40%、41%～54%和≥55%患者的院内死亡率分别为4.7%、3.4%、3.2%和3.0%。一项加拿大心衰住院患者研究中，HFmrEF患者30天时未调整的死亡率为5.1%，1年时为21.3%；HFpEF患者分别为5.3％和22.2％，HFrEF患者分别为7.1％和25.5％。GWTG-HF数据显示，HFmrEF患者的30天和1年死亡率分别为8.2%和35.1%，HFpEF患者分别为8.5％和35.6％，HFrEF患者分别为9.5％和37.5％。
一项Meta分析纳入40,000名心衰患者，发现LVEF低于40％的患者中死亡率随着LVEF值减低而升高，而在LVEF高于40％的患者中差异不明显。CHARM研究中也观察到这种趋势，LVEF <45%的患者中LVEF值每减少10%全因死亡风险增加的调整风险比（aHR）为1.31。
瑞典心衰登记研究发现，慢性肾脏病对于HFmrEF和HFrEF患者的死亡率预测价值要高于HFpEF患者。另一项研究显示，HFmrEF组中年龄≥85岁和COPD与出院后1年死亡风险升高相关。
2.再住院率
GWTG-HF登记研究中，HFmrEF患者的30天和1年全因再住院率分别为20.9%和63.2%，HFpEF患者分别为20.5％和62.5％，HFrEF患者分别为19.7％和59.6％；HFmrEF患者的30天和1年心血管原因再住院率分别为11.3%和41.6%，HFpEF患者分别为9.9%和37.4%，HFrEF患者分别为12.9%和42.4%；HFmrEF患者的心衰再住院率在三种类型中处于中等水平。
四、HFmrEF的管理
不同于HFrEF，目前还没有任何治疗方法被证实可以改善HFmrEF和HFpEF患者的预后。因此，AHA/ACCF和ESC指南中对HFmrEF的治疗建议主要集中在合并症和危险因素管理方面。指南建议，给予利尿剂治疗以减轻充血。除此之外，没有I类或IIa类的特异性治疗推荐。
图 不同类型心衰患者的临床特征、预后和治疗比较
1.药物治疗
TOPCAT研究中纳入了3000多名LVEF≥45%的心衰患者，评估了神经激素阻滞治疗的效果。研究发现，
CHARM-Preserved试验评估了ARB类药物
正在进行的PARAGON-HF试验（NCT01920711）评估了LCZ696和
OPTIMIZE-HF研究显示，ACEI/ARB与HFrEF患者60-90天死亡率和再住院率降低相关，但在HFmrEF或HFpEF患者中未观察到上述获益。β受体阻滞剂的结果也是类似的。
TIME-CHF试验比较了强化治疗与标准药物治疗对老年充血性心衰患者的影响，发现NT-proBNP指导的治疗可以改善HFmrEF和HFrEF患者的无心衰住院生存率，但HFpEF患者中未观察到这种获益。GUIDE-IT试验也探讨了NT-proBNP指导的治疗对HFrEF患者的影响，但因未发现获益而提前终止。因此，生物标志物在HFrEF患者管理中的作用尚待进一步探讨。
2.合并症管理
与HFpEF患者相比，HFmrEF患者更有可能进展为HFrEF。对CAD的筛查和管理可能有助于HFmrEF患者的左心室收缩功能障碍进一步加重。
在HFmrEF患者中，未控制的高血压常常成为患者住院的诱因。可考虑使用ARB和MRA类药物来控制血压，降低患者LVEF逐渐下降的风险。
此外，在糖尿病合并心衰患者的管理中，SGLT-2抑制剂可降低高心血管风险患者的心血管疾病发病率、死亡率以及心衰住院率。
结 语
关于HFmrEF的临床特征和管理仍需要临床研究来进一步探讨。同时，仅仅根据LVEF来对心衰进行分类存在局限性。特定的病因（例如，缺血性、家族性、高血压等）和详细表型可能有助于我们更好的制定有效地治疗策略。当前指南中的这种EF分类方法是否有助于改善心衰治疗仍有待观察。
在精准医学时代，HFmrEF管理的新进展可能涉及识别每一个心衰患者的特征，这有助于改变紧靠LVEF进行风险分层的方法。此外，先进的影像学检查有助于识别HFmrEF患者中的高危个体。
医脉通摘编整理自：Hsu JJ, Ziaeian B, Fonarow GC. Heart Failure With Mid-Range (Borderline) Ejection Fraction: Clinical Implications and Future Directions. JACC Heart Fail 2017; 5:763-771.
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