恶性心律失常包括室速（VT）和室颤（VF），可引起心脏骤停。VT/VF易发的患者存在心脏性猝死（SCD）风险。因此，重视VT/VF发作前的警示心电图、早期干预，可以减少抢救延误。在2017年长城会上，北京大学人民医院刘元生以《恶性心律失常的警示性心电图》为题做了精彩的报告。

多项研究表明，心电图的一些参数可以用来预警致命性室性心律失常，例如QTc/QT间期变异性、碎裂QRS波群、早复极、心室晚电位、心率变异性、T波电交替、心肌电生理平衡指数、窦性心律震荡等等。

早复极综合征

多项研究表明，早复极可增加恶性室性心律失常和心脏性猝死的风险；而且特发性室颤的患者，早复极的发生率明显增加。其心电图典型特征是J点抬高，在QRS波群的终末部分呈顿挫或切迹表现。

早复极可分为四种类型：

早复极1型：J波位于侧壁胸导联，年轻运动员中常见，多为良性

早复极2型：J波位于下壁或下侧壁导联，属于中危

早复极3型：J波位于下侧壁和右胸前导联全导联，属于高危

早复极4型：即Brugada综合征，J波位于右胸前导联

高危：全导联和下壁导联早复极J波＞2mm，且ST段呈水平型或下斜型抬高

低危：侧壁导联的早复极J波，ST段呈上斜型抬高，或下壁导联早复极J波且ST段呈上斜型抬高＜2mm

图1 患者24岁男性，V3-V5导联J波，ST段抬高＞4mm

图2 下壁和心尖部导联呈下斜型ST段抬高，J波呈λ型

图3 早复极波，室早诱发室颤

特发性室颤也常伴早复极心电图改变，下壁导联多见。心电图早复极多在下壁或下侧壁导联，运动使心率加快时，心电图早复极改变常消失。而碎裂QRS波在运动心率加快后更为明显。

图4 A.运动前存在早复极改变；B.运动心率加快后消失

长QT综合征

长QT综合征（LQTS）主要表现为晕厥和心脏骤停，通常由交感应激诱发。大约10%-15%的患者在夜间出现症状，平均发病年龄为12岁，发病越早提示病情越严重。

其诊断主要依靠心电图来测量QTc，诊断标准：男性＞470ms，女性＞480ms。先天性长QT综合征患者伴有T波异常，但T波电交替很少见，如果有T波电交替暗示预后不良。

如果患者反复出现QTc超过500ms，可认为有发生心律失常和SCD高风险。

长QT综合征不完全外显，10%-35%的患者可表现为正常QTc。这部分患者的诊断只有依靠基因检测。

图5 标准12导联心电图，分别为LQT 1、LQT 2、LQT3；3幅图QTc均延长，T波不同，分别为T波增宽、低振幅延迟T波、延迟出现的窄T波

任何运动诱发的心脏事件，尤其是游泳，提示为LQT 1；与突然地噪声刺激（闹钟或电话铃声）相关的是LQT 2；情绪诱发的晕厥（如被老师训斥），提示LQT 1或LQT 2。

短QT综合征

短QT综合征（SQTS）的诊断标准是QTc＜330ms或QTc＜360ms，随着被诊断为SQTS的患者逐渐增多，QTc的临界值上升到340-360ms。并需具备下列一项或多项条件：（1）SQTS病理性突变家族史；（2）40岁以下猝死家族史；（3）VT/VF发作生存者，无心脏病史。

短QT综合征的心电图特征：

➤QRS波群后面紧随T波，常无ST段

➤T波高尖、对称、底部较窄

➤SQTS患者慢频率下，频率依赖性QT间期延长现象消失，保持正常值的下限

➤U波常比较明显，由T-U段等电位线分开

➤Tp-Te间期可见，提示跨室壁复极离散度增加

➤PQ段压低，由于心房复极不均质程度减小，下壁和前壁导联最明显

图6 短QT综合征的心电图

Brugada综合征

Brugada综合征（BrS）发生的心律失常总是在休息或睡眠状态下发生。心脏性猝死常常是BrS的首发症状，平均年龄45岁。

BrS的诊断难题之一是心电图表现短暂，通常是间歇性的，而且难以在单一导联追踪。因此，诊断BrS需做12导联动态心电图，来长时间监测右胸导联。

根据欧美最新发布的BrS第二次共识报告，无论是先天性还是药物诱发的Brugada型心电图表现，均需满足至少2-3个右胸导联（V1-V3）J点抬高0.2mV以上。

2015年J波综合征专家共识会议（上海）推荐J点抬高0.1mV可以诊断BrS和早复极综合征。

图7 Brugada波，又称右胸导联三联征：J波、ST段抬高、T波改变

图8 Brugada综合征

BrS 1型具有心脏性猝死高风险，其心电图特征是V1/V2导联ST段下斜型抬高＞0.2mV。

有几种情况可能产生类似BrS心电图形态，可导致误诊：

急性：常见的有急性冠脉事件、心包炎、心肌炎、肺栓塞、代谢紊乱、离子失衡

慢性：左室肥厚、运动员、右束支阻滞、漏斗胸、房间隔肥厚、致心律失常性右室心肌病、自主神经紊乱等心电图可见右胸导联ST段抬高。

微伏T波电交替

微伏T波电交替（MTWA）＞1.9μV是室性心律失常的强预测因素。MTWA可因动作电位的复极相改变引起。无论是缺血性心肌病还是非缺血性心肌病，MTWA阳性的患者发生心脏性猝死和严重心律失常的风险增加2.5倍。

心电生理平衡指数

心电生理平衡指数（iCEB）=有效不应期（ERP）×传导速度（CV），反映心肌电生理的除极（QRS时限）和复极（QTi）的平衡和失衡。iCEB在TdP、VT、VF发作前增加，在非TdP、VT、VF的情况下减小。

专题报道更新中＞＞＞第二十八届长城国际心脏病学会议（2017）

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