老年高血压是一个日益严重的公共卫生问题。在第28届长城国际心脏病学会议上，江苏省人民医院卢新政教授，以“老年高血压的管理与思考”为题，从老年高血压的现状、特点、证据和管理四个方面做了精彩报告。

一、现状

2017年8月民政部发布的《2016年社会服务发展统计公报》数据显示，截至2016年年底，中国60岁以上的人口约2.3亿，占社会总人口的16.7%；≥65岁的老年人数约1.5亿，占社会总人口的10.8%。

由于血压通常随着年龄的增长而升高，高血压在60岁以上老年人中的发生率约67%。我国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%，但控制率不足10.0%，已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。

目前，我国老年高血压的定义为收缩压（SBP）≥140 mmHg，和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。

二、特点

1. 收缩压高、舒张压低：收缩压高会导致动脉承受最高血压升高，动脉血压的变异性升高，血管内皮损伤几率增高，各靶器官的灌注压下降。

2. 脉压增大：脉压增大是靶器官损害的危险因素。

3. 血压波动大：对于老年人来讲，由于压力感受器调节血压敏感性下降，动脉壁僵硬度增加、顺应性差，导致昼夜、季节、体位变化时，血压变化大。

4. 易发生体位性低血压：中心动脉压（CAP）明显增高，外周血压下降，血压衰减迅速，使心脑血管易损，外周器官灌注不足。

5. 靶器官损害（TOD）多见：动脉硬化、脑卒中、冠心病、肾病和外周血管疾病明显增加。

此外，老年人还会有一些其他方面的增龄性改变，如味觉减退，会导致钠摄入改变；肝肾功能减退，导致调节能力下降；激素代谢减退，易引起蓄积；运动相对减少，易出现向心性肥胖；腹部脂肪堆积，易出现胰岛素抵抗等。

三、证据

高血压最佳治疗研究（HOT）显示，将目标血压值下降到139/83 mmHg时，能降低心血管事件的发生率和死亡率。老老年亚组结果显示，使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%。80～90岁的老年高血压患者，其血压和心率均会下降。

2008年公布的HYVET试验结果显示，降压可明显降低≥80岁高血压患者的卒中率（40%）和死亡率。

四、管理

1. 管理原则

①监测血压：包括诊室血压测量、家庭血压测量和动态血压测量。

②评估病情：要了解患者的肝肾功能及合并疾病。

③慎重缓降：即降压不能太匆忙。

④简化方案：以便增加依从性、减少副作用。

⑤加强随访：注意患者的昼夜、季节血压变化。

2. 降压目标值

①年龄≥65岁患者，血压应降至150/90 mmHg以下，如患者可以耐受，降压目标值可更低，主要强调收缩压达标。

②若患者合并其他疾病，降压目标值则大不同。

➤合并冠心病、糖尿病：降压目标值为＜130/80 mmHg。

➤合并颈动脉狭窄：单侧狭窄＜70%，降压目标值为140/90 mmHg；单侧狭窄≥70%，降压目标值为收缩压130～150 mmHg；双侧狭窄＞70%，降压目标值为收缩压＞150 mmHg。

➤合并脑卒中：急性脑梗塞，降压目标值为≤180/90 mmHg；慢性脑梗塞，降压目标值为＜130/80 mmHg，急性脑出血，降压目标值为≤160/90 mmHg。

3. 非紧急情况下的降压达标时间

➤年龄在60～79岁的患者，三个月之内达标。

➤年龄＞80岁的患者，数月甚至1～2年。

➤收缩压＞180 mmHg的患者，可先将其降至160 mmHg以下，再逐渐降至达标。

➤收缩压在160～179 mmHg，先将其降20 mmHg，逐渐降至达标。

4. 治疗方法

①非药物治疗：包括合理膳食、适当减重、有氧运动、戒烟限酒、心理平衡等。

②药物治疗：目前常用的降压药物可用A、B、C、D四个字母概括，分别为：A：ACEI、ARB、α阻滞剂；B：Beta～Blocker；C：CCB（钙拮抗剂）；D：Diuretic（利尿剂）。

老年高血压治疗，优先选择长效二氢吡啶类钙拮抗剂（DHP-CCBs），可有效降低收缩压，而且器官灌注不减少、代谢影响小，老年耐受较好。

由于老年患者对药物剂量更敏感，更容易出现电解质紊乱，降压药物要从小剂量开始使用，根据肝肾功能随时进行调整。用药期间密切观察，避免增量、停药过快。同时要简化治疗方案，长效制剂、固定复方制剂是简化治疗方案的有效手段。

图 老年单纯收缩期高血压（ISH）管理流程

五、总结

最后，卢新政教授用四句话总结了老年高血压治疗过程中的注意事项：

➤不是不能低，更低仍获益；

➤优选CCB，联用利尿剂；

➤仍然未达标，RAS抑制剂；

➤老年耐受差，降压不能急。

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