在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自北京大学第三医院的郭丽君教授以“老年患者PCI后DAPT策略的选择”为题做了精彩讲座。
老年人群情况复杂
国际助老会2015年发布的“全球年龄观察指数”报告指出，2050年，全球60岁以上人口将达20.92亿，占世界总人口的21.5%。预计中国2030年60岁以上人口将达3.58亿，占全国总人口的25.3%。
人自然衰老的过程会造成各个器官功能的减退，对于老年人而言，跟药物代谢密切相关的系统包括消化系统和泌尿系统。因年龄而改变的器官结构与功能会影响药物PK/PD，提示老年患者中使用抗血小板药物更应谨慎。
❖ 消化系统
▶ 胃肠蠕动减慢：胃肠排空速度下降，可能增加药物在肠腔内转运时间，进而增加其吸收量，也可能影响口服药物的作用开始时间及达峰时间，还可能导致某些药物的重吸收
▶ 内脏血流量减少：65岁以上老年患者胃肠道血流量比青、壮年患者减少30%～40%，这将影响药物在肠道内吸收速度，可使药物的血浓度高峰值降低
▶ 胃粘膜萎缩：70岁以上老年患者较39岁以下患者胃粘膜主细胞减少约50%，必然会影响药物的吸收
❖ 泌尿系统
▶ 老年人肾血流量减少，肾小球滤过率降低，分泌功能也降低，导致某些药物经肾脏排泄减慢，如氨基糖苷类药物、
高龄是出血亦是缺血的危险因素
在冠脉介入领域，高龄是我们最关注的一个年龄群。最主要的是关注
另外最常见的是
高龄不单单是出血增加的风险因素，在各个评分中年龄因素也是评价缺血赋分的一个因素。所以，无论是目前采用比较多的GRACE评分还是TIMI评分，都是随着年龄的增长，缺血事件的再发增多。
因此，老年患者PCI后DAPT策略选择应考虑出血与缺血的平衡——保证疗效的同时最小化出血风险。
如何选药？
❖ 临床证据
COMMIT研究显示，
TRITON-TIMI38研究是一项大型3期临床试验，比较普拉格雷与氯吡格雷的有效性、安全性。结果发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷增加≥75岁患者出血风险。此外，一项荟萃11篇随机对照研究的Meta分析显示，尽管普拉格雷在降低主要心血管事件上由于氯吡格雷，但大出血发生率普拉格雷显著高于氯吡格雷，因此在总生存率上无获益。
PLATO研究是一项随机双盲、国际多中心的研究，结果显示与氯吡格雷相比，
❖ 指南推荐
2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南老年患者的P2Y12抑制剂的使用说明：
▶ 氯吡格雷有充分的研究支持其在老年患者中的使用；
▶ 不建议≥75岁患者中使用普拉格雷；
▶ 替格瑞洛数据缺乏。
❖ 老年患者多药联用比例高，应注意药物相互作用
对384名老年患者（≥65岁）的一项调查显示，住院期间37.2%的老年患者同时使用≥9种的药物，41.4%的老年患者同时使用5～8种的药物，21.4%的老年患者同时使用1～5种的药物，因此应注意药物之间的相互作用。
老年患者常用药物与抗血小板药物的相互作用
❖ GIB风险评估与预防
▶ 充分评估病人的缺血风险及出血风险（个体化）
▶ 可使用GRACE评分，TIMI评分，CRUCADE评分等
▶ 影响消化道出血风险的因素包括：
•既往消化道出血病史及
•基础
•激素、抗凝药、NSAIDs药物应用史
•幽门螺旋杆菌Hp感染
•年龄、性别
•PCI策略，包括介入治疗，以及介入治疗的时间
•既往心血管事件病史
❖ 抗血小板药物剂量及疗程
▶ 低剂量阿司匹林应用（75～100mg/d）
▶ DAPT疗程：
·对于老年ACS患者，无论采用药物治疗、介入治疗或CABG治疗策略，均推荐双抗至少12个月，出血高危可减至6个月
·对于稳定性
总结
➤ 老年PCI患者存在较高的出血风险与缺血风险，在选择药物时应注重出血与缺血的平衡
➤ 研究显示：老年患者中，氯吡格雷具有良好疗效，较替格瑞洛和普拉格雷降低出血风险
➤ 老年患者个体化DAPT时程较“标化”时程重要
➤ DAPT评分有助于指导老年PCI患者DAPT策略选择
➤ 药物间相互作用可能增加接受DAPT的老年患者的风险
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