10月13日上午，在第二十八届长城国际心脏病学会议的“老年心血管疾病诊治热点论坛”上，来自中国医学科学院阜外医院的荆志成教授因故未能达到会场，由华潞代讲，带来题为“老年肺高血压病因与诊治进展”的精彩报告。以下为报告主要内容：

肺高压定义和分类

PH/PAH血流动力学定义

肺高血压（PH）血流动力学定义为平均PAP≥25mmHg，而肺动脉高压（PAH）不仅仅要求平均PAP≥25mmHg，还有PAWP≤15mmHg，PVR>3 Wood units，CO不变或降低，只有具备这四个条件才可诊断为PAH。

PH的改良分类法

流行病学

PH实际并不少见，但国内筛查意识不足。不同国家、不同时间段PH注册登记研究显示，中国患者的平均诊断年龄更低一些。在PH注册登记研究中老年患者占比方面，西方国家老年PH患者比例显著高于我国。

病因

所有类型肺高血压均可累及老年患者，因此不能忽视在老年患者中筛查任何一种导致肺动脉压力增高的病因。

临床中常见的导致老年肺高血压原因

▶ 左心疾病相关肺高压

▶ 慢性缺氧性疾病相关肺高压：COPD，肺间质病变

▶ 慢性血栓栓塞性肺高压

▶ 左向右分流先心病：常见大ASD，VSD和PDA少见

▶ 肺动脉高压

▶ 左心疾病相关肺高压

临床中少见的导致老年肺高血压原因

▶ 遗传性：老年患者少见

▶ 结缔组织病：硬皮病多见（62±11岁），SLE少见（46±12岁）

▶ 门脉高压：发病年龄53±10岁，慢性肝病老年患者易受累

▶ HIV感染：少见，发病年龄42±8岁

▶ 血吸虫病：累及肝脾者常见，发病年龄41±11岁，老年少见

▶ 慢性溶血性贫血：少见，发病年龄45±10岁

诊断

对于PH的诊断，千万不能忽视基本的筛查手段胸片和心电图。胸片上可见肺动脉增宽，右心室增大的表现。心电图方面会有右心负荷的改变。超声对于PH的诊断也非常关键，可以估测肺动脉收缩压、右心室大小和厚度、瓣膜功能、心包积液等。肺功能的诊断可以判别PH是来源于肺还是心源性的。

此外，还要注意阻塞性睡眠呼吸障碍的筛查。肺通气灌注扫描（V/Q扫描）对于血栓栓塞性疾病的诊断是非常有意义的。CT血管造影检查可以告诉我们是来源于肺还是肺血管的一些疾病。肺动脉造影检查目前仍然是诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的金标准。

6分钟步行距离试验是评价PAH患者活动耐量最重要的检查方法。右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标，是临床诊断肺动脉高压的确诊依据。

治疗

2006年以前是传统治疗时代，以CCB为代表的体循环降压药，预后极其恶劣。2006年以后走向了靶向治疗时代，生活质量和预后明显改善。未来是基于基因生物技术指导的精准时代，可能会明显延长患者的寿命。

左心疾病相关肺高压治疗

▶ 纠正原发病和诱发因素

▶ 基础治疗：关键是降低PCWP 

▶ 靶向治疗是否有效，目前仍在探索的阶段

慢性缺氧性疾病相关肺高压治疗

▶ 注重原发病治疗：COPD、ILD、OSAS

▶ 注重诱因去除：感染

▶ 长期氧疗

▶ 在PVR增高患者中可酌情使用PAH靶向治疗药物，但目前尚无RCTs研究证实PAH药物可改善此类患者长期预后

▶ 使用口服或静脉泵入PAH药物可改善患者临床症状，但也可能会因恶化通气血流比而加重低氧

慢性血栓栓塞性肺高压的治疗

▶ 肺动脉内膜剥脱术：老年患者心肺合并症较多，围术期风险大

▶ 肺动脉介入：对于因风险无法行手术患者可作为替代治疗方案

▶ PAH药物治疗：利奥西呱

总结

➤ 流行病学：实际并不少见，但国内筛查意识不足

➤ 临床症状：缺乏特异性症状，易被误诊其他心肺疾病

➤ 诊断分类：关注PH危险因素；老年患者行右心导管同样安全，规范右心导管检查技术；重点考虑左心疾病，慢性肺病和慢性血栓所致PH

➤ 治疗：TPG明显增高患者考虑PAH靶向治疗；注意原发伴随疾病的治疗；注意PAH治疗用药和高血压、冠心病治疗药物的相互作用

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>>>第二十八届长城国际心脏病学会议（2017）