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9月23号，在2017年中国高血压年会的高血压与心衰论坛中，来自南京医科大学第一附属医院的黄峻教授以“高血压性心衰临床治疗的现状和进展”为题做了精彩报告。

一、高血压和心衰关系的认识及降压治疗建议

流行病学数据显示，高血压可使心衰发生的风险增加2-3倍。在中国，心衰伴高血压比率可达54.6%，发达国家的合并比例则更高。在高血压患者发展为心衰的过程中，会经历如下图所示的漫长过程；由高血压→左室肥厚→心脏功能障碍→心衰的过程可能需要几十年，但是从显性心衰到死亡可能只需数月。

图1 高血压患者发生心衰的过程

临床试验及大样本荟萃分析显示，降压治疗能够显著降低心衰风险；这些证据也成为了美国JNC 7指南推荐心衰患者降压的循证基础。2017年ACC/AHA/HFS更新的心衰指南推荐，心衰A期、HFrEF及HFpEF的患者都应将血压降至130 mmHg以下。

高血压合并心衰的降压目标

HFrEF患者的降压目标为＜140/90 mmHg，HFpEF患者为≤130/80 mmHg，这一推荐尚缺乏RCT证据支持。高血压合并左心肥厚和心功能不全但尚未出现心衰的患者，可先将血压降至＜140/90 mmHg，如能良好耐受，可进一步降低至≤130/80 mmHg，有利于预防心衰的发生。

二、射血分数保留性心衰（HFpEF）的处理

1.HFpEF的诊断标准

1）有心衰症状（如气急）和/体征（浮肿）；LVEF≥45%，胸片上左室/全心均不增大；有心脏结构性病变证据；

2）符合HFpEF的流行病学及人口学特点，比如主要见于老年人、有高血压病史、多为女性，部分合并糖尿病、房颤及肥胖等；

3）生物学标志物BNP/Nt-proBNP轻至中度升高，至少超过灰色区域。

理论方面，HFpEF相关的论文浩如烟海，假说数以百计；临床试验也从未中断，但是获益证据几乎为零。目前的研究数据显示，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、LCZ696均无法改善HFpEF的死亡率。

2.HFpEF的治疗

三、射血分数降低性心衰（HFrEF）的处理

神经内分泌阻滞剂的应用使过去30年的慢性心衰病死率降低了50-80%。慢性HFrEF的基本治疗方案是“金三角”策略；除此以外，伊伐布雷定（控制静息心率）也是心衰治疗中的关键药物，因为SHIFT中国亚组分析显示，长期应用伊伐布雷定显著降低了我国心衰患者的死亡及再住院风险。2017年ACC/AHA/HFS指南推荐伊伐布雷定用于HFrEF的治疗，中国和欧洲（ESC）心衰指南也推荐伊伐布雷定用于HFrEF的治疗。在最新的欧洲心衰指南中，ARNI类药物也得到了明确的推荐。

图2 未来慢性HFrEF心衰的处理流程

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